Dica do autor: Na mulher em amamentação e que também é tabagista com 36 anos, a escolha do método contraceptivo passa por dois pilares: segurança (especialmente risco tromboembólico associado ao estrogênio em fumantes >35 anos) e preservação da lactação. Métodos não hormonais e métodos progestagênicos isolados são, em regra, preferíveis nessa situação. O DIU de cobre é o pulo do gato aqui: é altamente eficaz, não interfere na produção de leite, não expõe a mulher ao estrogênio e tem retorno fertilidade imediato quando removido. Já métodos que dependem de rotina de dias (tabelinha) ou que contenham estrogênio são pouco adequados — a amamentação pode tornar os ciclos anovulatórios e imprevisíveis, tornando a tabelinha pouco fiável; e o estrogênio em fumantes acima de 35 anos aumenta muito o risco cardiovascular e de trombose, sendo contraindicado. Injetáveis progestagênios isolados são aceitáveis durante a lactação, mas têm desvantagens (sangramento irregular, possível impacto no ganho de densidade óssea a longo prazo dependendo do fármaco, e menor comodidade/eficácia comparada ao DIU de cobre).

Alternativa A: INCORRETA. A injetável mensal, se for progestagênica isolada, é uma opção possível durante a amamentação porque não contém estrogênio; entretanto, ela não é a melhor escolha entre as listadas. Tem maior chance de sangramento uterino irregular, adesão dependente de retorno para aplicação e, dependendo do fármaco, efeitos sistêmicos (ex.: impacto ósseo com uso prolongado de DMPA, embora essa seja mais trimestral). Além disso, não oferece as vantagens do DIU (eficácia a longo prazo, ausência de hormônio). Se a injetável for combinada com estrogênio (o que não é habitual em injetáveis mensais hoje), seria contraindicação clara por ser fumante >35 anos.

Alternativa B: INCORRETA. O anticoncepcional hormonal combinado (estrogênio + progestagênio) é contraindicado em fumantes com 35 anos ou mais devido ao aumento do risco de trombose venosa e eventos cardiovasculares. Além disso, o estrogênio pode reduzir a produção láctea em algumas mulheres, então não é a melhor escolha durante a amamentação, sobretudo em mulheres com os fatores de risco descritos.

Alternativa C: INCORRETA. A tabelinha baseia-se em ciclos ovulatórios regulares, o que costuma não ser o caso nas puérperas em amamentação: a lactação altera a ovulação e torna os ciclos imprevisíveis. Logo, é um método de baixa eficácia e alto risco de falha nessa situação. Além disso, exige disciplina e monitorização que não combinam com o contexto prático do pós-parto.

Alternativa D: CORRETA. O DIU de cobre é a melhor opção entre as apresentadas: não hormonal, extremamente eficaz, não interfere na lactação e não traz risco adicional trombótico — ideal para fumantes >35 anos. Pode ser inserido no período pós-parto, e aos 5 meses de lactação a paciente já é candidata viável. Oferece ainda retorno imediato da fertilidade quando removido.

Resposta: Alternativa D