Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que o paciente já está em diurético tiazídico e mantém pressão acima do alvo (em torno de 150/86 mmHg), além de apresentar função renal moderadamente reduzida (creatinina 1,6 mg/dl, TFG estimada ≈55 ml/min). Em pacientes com doença renal crônica (mesmo sem dados de proteinúria disponíveis), o bloqueio do sistema renina‑angiotensina (BRA: IECA ou BRA) tem papel protetor renal e cardiovascular e costuma ser a escolha lógica ao intensificar a terapia antihipertensiva. Em pessoas negras, diurético tiazídico e bloqueadores de cálcio têm boa eficácia, mas a presença de comprometimento da função renal abre prioridade ao uso de BRA pelo efeito antifibrótico, redução da progressão da proteinúria e benefício em nefropatias. Ao introduzir um BRA, fique ligado para aumentar creatinina e potássio: é esperado um pequeno aumento de creatinina (até ~30% do valor baseline) no início, mas aumentos maiores ou hipercalemia obrigam revisão da conduta. Beta‑bloqueadores sem indicação específica (angina, IC, arritmia) não são a melhor escolha inicial para intensificação. E aconselhamento sobre estilo de vida é sempre necessário, mas, com PA persistentemente elevada, não substitui ajuste medicamentoso imediato.

Alternativa A: INCORRETA. Adicionar atenolol não é a melhor opção de primeira escolha para intensificar a terapia em hipertensão sem comorbidades que justifiquem beta‑bloqueador. Beta‑bloqueadores (especialmente atenolol) têm eficácia comprovada em redução da PA, mas não são preferidos se o objetivo é proteção renal ou controle em doença renal crônica; além disso, atenolol tem menos benefício na prevenção de AVC comparado a diurético/CCB em alguns estudos. Use beta‑bloqueador se houver indicação específica (IAM prévio, insuficiência cardíaca, taquiarritmia), o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Adicionar amlodipina (um bloqueador dos canais de cálcio) seria uma escolha razoável em muitos pacientes hipertensos, especialmente em pacientes negros, pois CCBs e tiazídicos se combinam bem. No entanto, diante de função renal reduzida, o pulo do gato é priorizar o bloqueio do sistema renina‑angiotensina pela sua ação nefroprotetora e redução de proteinúria. Assim, amlodipina é opção alternativa aceitável se houver contraindicação a IECA/BRA ou intolerância, mas não é a melhor conduta inicial nesta situação específica.

Alternativa C: CORRETA. Adicionar losartana (um bloqueador dos receptores de angiotensina II) é a conduta mais apropriada. Paciente com HTA de longa data, PA ainda elevada apesar de tiazídico, e exames que sugerem comprometimento renal (creatinina aumentada, TFG ≈55 ml/min) se beneficia do bloqueio do sistema renina‑angiotensina por efeito nefroprotetor e cardiovascular. Inicie em dose apropriada e monitore creatinina e potássio em 7–14 dias; aumentos pequenos de creatinina são esperados, mas se subir >30% ou surgir hipercalemia significativa, reavalie. Não combine BRA com IECA; se houver tosse com IECA, BRA é alternativa. Essa escolha também ajuda a reduzir progressão da doença renal se houver proteinúria.

Alternativa D: INCORRETA. Aconselhar perda de peso e rever a PA em 3 meses é insuficiente. Mudanças de estilo de vida são fundamentais e devem ser incentivadas (redução de peso, dieta hipossódica, atividade física, moderação de álcool), mas o paciente está com PA persistentemente acima do alvo enquanto já faz medicação e tem dano renal. Nesse contexto, deixar para revisar apenas em 3 meses sem intensificar a terapia expõe a rim e o sistema cardiovascular a risco de progressão. Portanto, precisa ajustar a medicação agora, além de reforçar medidas não farmacológicas.

Resposta: Alternativa C