Dica do autor: Quando o paciente com HIV apresenta proteinúria importante e quadro renal progressivo, o diagnóstico mais característico é a nefropatia associada ao HIV (HIVAN), cujo padrão histológico clássico é a glomeruloesclerose segmentar e focal, frequentemente na variante colapsante. O pulo do gato é entender que o processo envolve não só o glomérulo, mas também extensa lesão tubulointersticial, com atrofia tubular e microcistos. O tratamento é multifatorial: a terapia antirretroviral é a intervenção que mais modifica o curso da doença, seguida do bloqueio do sistema renina-angiotensina para reduzir proteinúria. Corticosteroides podem ser úteis em situações selecionadas — especialmente quando há proteinúria maciça e deterioração rápida da função renal apesar de medidas antirretrovirais e de suporte — pois atenuam a inflamação e a progressão glomerular; porém exigem cuidado pelo risco de imunossupressão e infecções. Por fim, hoje em dia a indicação de iniciar terapia antirretroviral não se baseia exclusivamente em um corte de CD4: a tendência é tratar o paciente para controlar replicação viral e evitar complicações, incluindo manifestações renais.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o uso de corticosteroide possa, sim, trazer benefício em alguns pacientes com HIVAN (redução de proteinúria e desaceleração da perda de função renal em casos selecionados), essa alternativa ignora que a glomeruloesclerose segmentar e focal é, na verdade, o padrão histológico mais frequente nesse contexto. Ou seja, não é “apenas” o item I que está certo — o III também é verdadeiro.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que não há indicação de tratar o HIV por causa da contagem de CD4 está errado. Atualmente, a conduta é individualizada, mas a prática corrente é iniciar terapia antirretroviral para controlar a replicação viral e prevenir/ reverter manifestações relacionadas ao HIV, inclusive a nefropatia. Além disso, pacientes com carga viral elevada têm maior risco de lesão renal ativa; portanto, esperar por um limiar de CD4 seria equivocada e potencialmente deletério.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que a glomeruloesclerose segmentar e focal (especialmente a variante colapsante) é a alteração histológica mais típica da HIVAN, mas classificar como “apenas III” desconsidera que o uso criterioso de corticosteroides (item I) pode ser benéfico em casos selecionados. Logo, só o III não cobre todo o cenário correto.

Alternativa D: CORRETA. I e III são verdadeiros. A FSGS colapsante é o padrão histológico mais frequente na nefropatia associada ao HIV, e corticosteroides podem ser úteis em pacientes com proteinúria marcante e progressão renal, desde que usados com cautela e em conjunto com medidas fundamentais — principalmente o início/otimização da terapia antirretroviral e o bloqueio do eixo renina‑angiotensina.

Alternativa E: INCORRETA. Incluir o item II torna a combinação errada, pois II está incorreto: não se deve abster de tratar o HIV apenas por causa de um valor de CD4 como 370 células/mm³ quando há replicação viral detectável e manifestações clínicas/renais. Portanto I e III são verdadeiros, II é falso.

Resposta: Alternativa D