Dica do autor: A síndrome nefrótica tem como eixo patológico a perda maciça de proteínas pela urina (proteinúria >3,5 g/dia), com repercussões sistêmicas. O ponto-chave é que a albumina, por ser a proteína sérica mais abundante e de baixo peso molecular, é a mais perdida, ocasionando hipoalbuminemia e edema. O fígado tenta compensar essa perda aumentando a síntese de diversas proteínas plasmáticas; desse aumento resultam alterações no perfil proteico sérico (eletroforese), com elevação das frações alfa-2 (especialmente α2-macroglobulina, que por ser de grande peso molecular não é filtrada) e alterações relativas nas frações globulínicas. Outra consequência é a alteração do metabolismo lipoproteico: há estímulo à produção de lipoproteínas pelo fígado, gerando alterações lipídicas. O pulo do gato na prova é distinguir alterações ABSOLUTAS das alterações RELATIVAS e lembrar que algumas mudanças são típicas e praticamente constantes (como a hipoalbuminemia e alteração na alfa-2), enquanto outras podem aparecer de forma variável ou como mudança percentual na eletroforese proteica.

Alternativa A: INCORRETA. I e II. A hipoalbuminemia (I) está correta e é marca registrada da síndrome nefrótica. Já a discussão sobre hipergamaglobulinemia (II) exige cuidado: a eletroforese pode mostrar um aumento relativo da fração gamma por perda marcada de albumina (isto é, a proporção aumenta), mas, em termos absolutos, os níveis de imunoglobulinas, especialmente IgG, costumam reduzir pela perda urinária. Logo, afirmar simplesmente "I e II" sem lembrar que a hipergamaglobulinemia costuma ser relativa e não absoluta torna a alternativa imprecisa para o enunciado que pede alterações presentes na síndrome nefrótica.

Alternativa B: INCORRETA. I e III. A hipoalbuminemia (I) está certa. A hipercolesterolemia (III) é muito frequente na síndrome nefrótica, porque o fígado aumenta a síntese de lipoproteínas em resposta à perda de proteínas; porém, dependendo da redação da questão (e do que se considera “somente”), a hipercolesterolemia pode ser uma consequência importante, mas não é a única alteração esperada nem exclusiva em todos os pacientes. Além disso, esta alternativa ignora a elevação das alfa-2 globulinas, que também é típica e marcante nos exames sorológicos/eletroforéticos.

Alternativa C: INCORRETA. II e IV. A elevação das alfa-2 globulinas (IV) é característica e bem explicável pela retenção/compensação de proteínas de maior peso molecular (como α2-macroglobulina). A associação somente com hipergamaglobulinemia (II) é problemática: como já dito, a fração gama pode aparecer aumentada de forma relativa na eletroforese, mas na prática clínica as imunoglobulinas séricas muitas vezes estão diminuídas em termos absolutos pela perda urinária. Faltaria, portanto, reconhecer a presença da hipoalbuminemia como achado obrigatório.

Alternativa D: CORRETA. I, II e IV. Esta alternativa reúne a hipoalbuminemia (I) — achado cardinal da síndrome nefrótica —, a alteração da fração gama na eletroforese (II), que pode se manifestar como uma aparente hipergamaglobulinemia relativa por queda acentuada da albumina, e a elevação das alfa-2 globulinas (IV), explicada pela maior participação de proteínas como a α2-macroglobulina que não são perdidas na urina e podem até aumentar por resposta hepática. No fim das contas, para interpretar corretamente o item II é essencial entender que se trata de uma alteração da proporção nas frações proteicas (uma hipergamaglobulinemia relativa/aparente na eletroforese) e não necessariamente de um aumento absoluto de todas as imunoglobulinas.

Alternativa E: INCORRETA. II, III e IV. Inclui a hipercolesterolemia (III) junto com as alterações proteicas. Embora a dislipidemia seja muito comum na síndrome nefrótica, esta alternativa deixa de fora a hipoalbuminemia (I), que é o achado mais consistente e quase obrigatório. Além disso, colocar II sem qualificar que pode ser uma alteração relativa torna a alternativa menos adequada diante do enunciado.

Resposta: Alternativa D