Dica do autor: Na prática clínica, quando tratamos uma doença de Graves com antitireoidianos de síntese, o acompanhamento laboratorial não deve se apoiar apenas em T3 e T4 livres isolados: o TSH é o termômetro sensível da regulação hipotálamo-hipofisária e orienta ajustes terapêuticos. T3/T4 podem normalizar mais rápido que o TSH — este último costuma demorar semanas a meses para se recuperar depois do controle hormonal. Além disso, alteração do volume tiroideano durante o tratamento pode refletir variações na estimulação por TSH, má adesão, atividade autoimune persistente ou efeitos diretos do fármaco; por isso, antes de mudar droga ou dose, o pulo do gato é checar o eixo (TSH) para saber se o paciente está verdadeiramente eutireoideo, supresso ou hipotireoideo. Só com essa informação você decide se mantém a dose, reduz, eleva, troca de fármaco ou indica outras condutas diagnósticas como imagem.

Alternativa A: CORRETA. Dosar o TSH. É a conduta adequada. Quando há aumento do volume tireoidiano durante tratamento, além de repetir T3 e T4 livres, medir o TSH é fundamental para avaliar a resposta do eixo. O TSH diferencia supressão persistente (doença ainda ativa) de elevação compensatória (hipotireoidismo iatrogênico) ou eutiroidismo verdadeiro. Sem esse dado, qualquer alteração de dose, troca de droga ou prescrição de betabloqueador fica às cegas. Em resumo: primeiro laboratorio completo (T3, T4L e TSH), depois ajusta-se a terapêutica conforme o resultado.

Alternativa B: INCORRETA. Substituir o propiltiouracil por metimazol. Não é indicado fazer troca empírica apenas porque houve aumento do volume. Metimazol costuma ser preferido pela maioria dos casos por posologia e perfil de efeitos adversos, exceto em gravidez no 1º trimestre ou reações adversas específicas. Trocar de fármaco sem avaliar TSH/T4/T3 e sem investigar adesão ou efeitos adversos não é a decisão mais racional.

Alternativa C: INCORRETA. Acrescentar propranolol. Betabloqueador é útil para controle sintomático (taquicardia, tremor, ansiedade) em hipertireoidismo sintomático, mas não reduz o tamanho da tireoide nem altera a doença de base. Acrescentar propranolol apenas por aumento do volume, na ausência de sintomas adrenérgicos ou sem confirmar atividade hormonal, é desnecessário.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose do propiltiouracil. Não se deve aumentar a dose empiricamente frente a um aumento do volume sem saber o estado do TSH e dos hormônios livres, nem sem revisar adesão e efeitos adversos. Aumentar dose pode provocar hipotireoidismo iatrogênico e não resolver um eventual problema autoimune ou de adesão.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar cintilografia de tireoide. Cintilografia tem indicação quando se quer diferenciar causas de hipertireoidismo (nódulo quente vs difuso) ou avaliar captação; porém, estando a paciente em antitireoidiano, o exame perde sensibilidade e interpretação fica comprometida. Primeiro passo é avaliação laboratorial completa (incluindo TSH). Imagem só se indicará depois, conforme quadro clínico e resultados laboratoriais.

Resposta: Alternativa A