Dica do autor: Na prática neuroendócrina, é essencial saber diferenciar duas causas clássicas de hiponatremia em pacientes com doença neurológica: a síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS, ou cerebral salt-wasting) e a síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH). O pulo do gato é perceber o status de volemia — na SCPS há perda renal de sódio com depleção de volume, já na SIADH ocorre retenção de água livre com aparência clínica de euvolemia (às vezes discreta hipervolemia subclínica). Na SCPS vemos natriurese intensa, poliúria e sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, sede aumentada, redução da pressão venosa central) e a resposta terapêutica é reposição de sódio e volume (soro fisiológico, às vezes fludrocortisona). Na SIADH há osmolaridade sérica baixa com osmolaridade urinária inapropriadamente alta, volume intravascular geralmente normal, pouca ou moderada eliminação urinária (não poliúria franca), ausência de sinais de desidratação, sede não aumentada, pressão arterial e pressão venosa central normalmente preservadas; o tratamento foca restrição hídrica, correção cuidadosa e, em casos selecionados, antagonistas do receptor de vasopressina ou salina hipertônica se grave.

Alternativa A: CORRETA. Na SCPS (caso I, hemorragia subaracnoide com vasoespasmo) há perda renal de sódio e consequente redução do volume extracelular — o organismo sente hipovolemia e o paciente fica com sede aumentada. Já na SIADH (caso II, tumor cerebral) não há depleção volumétrica franca; a retenção de água promove hiponatremia com estado clínico geralmente euvolemizado, logo a sede costuma ser normal ou até diminuída.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que na SCPS o sódio urinário costuma estar elevado (>40 mEq/L) por natriurese renal ativa. Porém afirmar que na SIADH o sódio urinário é geralmente >100 mEq/L é exagero: na SIADH pode haver natriurese (sódio urinário frequentemente >20–40 mEq/L), mas valores >100 mEq/L não são a regra e nem critério diagnóstico; portanto a segunda parte está errada.

Alternativa C: INCORRETA. Na SCPS espera-se poliúria ou aumento do volume urinário devido à natriurese osmótica e perda de sal/água; não é típico ter volume urinário diminuído. Na SIADH, pelo contrário, a ação persistente de ADH causa retenção de água e geralmente não provoca poliúria — o volume urinário costuma ser normal ou reduzido. Logo a afirmação (I normal ou diminuído; II elevado) está invertida e incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. A SCPS costuma cursar com sinais de hipovolemia — pressão arterial pode estar diminuída ou fragilizada (principalmente se a perda for acentuada), então dizer que a pressão arterial em I é normal não é confiável. Na SIADH a pressão arterial costuma estar normal; assim a alternativa falha ao caracterizar I como sempre normal.

Alternativa E: INCORRETA. Na SCPS a pressão venosa central (PVC) tende a estar diminuída por hipovolemia; na SIADH, como não há depleção volumétrica significativa, a PVC costuma ser normal. A afirmação de que em I a PVC é normal e em II diminuída está trocada, portanto incorreta.

Resposta: Alternativa A