Dica do autor: Um idoso com sopro sistólico pan-cardíaco (mais audível em foco aórtico, podendo irradiar para o pescoço) e episódios de síncope aos esforços bate à porta de estenose aórtica severa. O quadro clássico da tríade — angina, síncope e insuficiência cardíaca — indica doença avançada e risco aumentado de morte súbita. O diagnóstico e o grau de emissão são confirmados por ecocardiograma Doppler, que mede área valvar, velocidade máxima e gradiente médio; também se avalia função ventricular e presença de calcificação. O tratamento definitivo para estenose aórtica sintomática e severa é a substituição valvar: cirurgia convencional (SAVR) em pacientes com risco cirúrgico aceitável, ou implante transcateter de válvula (TAVR) em pacientes de alto risco ou inoperáveis. Medidas médicas são temporárias e não mudam o prognóstico; alguns fármacos (principalmente vasodilatadores e inibidores do eixo RAA) devem ser usados com cautela pois podem precipitar hipotensão. No fim das contas, quando o paciente já apresenta síncope ao esforço, o pulo do gato é entender que só a troca valvar altera sobrevida e sintomas.

Alternativa A: INCORRETA. Angioplastia coronariana (PCI) trata doença aterosclerótica coronariana e melhora isquemia miocárdica/angina quando há lesões coronárias hemodinamicamente significantes. A síncope de esforço e o sopro pan-sistólico sugerem etiologia valvar (estenose aórtica), não primariamente coronariana. Mesmo quando coexistir doença coronariana, a angioplastia não é a terapia que resolve a estenose aórtica severa e nem corrige o mecanismo da síncope.

Alternativa B: INCORRETA. Endarterectomia carotídea é indicada para estenose carotídea sintomática para reduzir risco de AVC isquêmico. Episódios de desmaio do tipo esforço em contexto de sopro valvar não refletem embolia carotídea ou estenose carotídea; portanto, esse procedimento não trata a causa do quadro e não é indicado como primeira opção.

Alternativa C: INCORRETA. Stent coronariano é sinônimo prático de angioplastia com implante de stent e, como dito, trata obstruções coronarianas. Não é a resposta correta quando o problema principal é estenose aórtica calcificada com sintomas de síncope; a correção da válvula é que altera o prognóstico.

Alternativa D: CORRETA. Troca de válvula (substituição valvar aórtica) é o tratamento definitivo para estenose aórtica severa sintomática. Em pacientes elegíveis cirurgicamente, faz-se SAVR; em idosos de alto risco ou com comorbidades, considera-se TAVR, que tem mostrado excelentes resultados funcionais e de sobrevida em múltiplas séries. A presença de síncope ao esforço é sinal de gravidade e indica intervenção imediata, pois a taxa de mortalidade sem correção é alta.

Alternativa E: INCORRETA. IECAs têm papel importante em várias cardiopatias, mas na estenose aórtica severa sintomática seu uso exige cautela: podem precipitar hipotensão e piora dos sintomas em valvopatia obstrutiva. Além disso, terapia medicamentosa isolada não resolve a obstrução valvar nem melhora a sobrevida quando o paciente é sintomático.

Resposta: Alternativa D