Dica do autor: Em pacientes idosos com descompensação sistêmica, perda de peso e lesões cutâneas, um hemograma com leucocitose importante pode refletir reação inflamatória/infecciosa (reação leucemoide) ou neoplasia mieloide crônica. O pulo do gato para diferenciar é olhar além do número e observar o padrão morfológico (desvio à esquerda com formas maduras, presença de toxicidade granular, corpúsculos de Döhle sugere reação) e testes funcionais/moleculares. A fosfatase alcalina leucocitária (FAL/LAP) é um teste clássico: em reações leucemoides a atividade de FAL nos neutrófilos está aumentada (placa alta), enquanto na leucemia mieloide crônica (CML) a atividade tende a estar baixa. Já para leucemias agudas, a predominância de blastos no sangue/medula e o uso de imunofenotipagem (fluxometria) ou estudos citogenéticos/moleculares são cruciais. Em resumo: suspeita de reação leucemoide pede correlação clínica e exame simples e rápido como a FAL para afastar CML; se a FAL for baixa, avançar para pesquisa de BCR-ABL (PCR ou cariótipo).

Alternativa A: CORRETA. A reação leucemoide é uma leucocitose reativa, geralmente com neutrofilia intensa e sinais de toxicidade celular, associada a infecções graves, inflamação ou neoplasias sólidas. A fosfatase alcalina leucocitária (FAL ou LAP) é o exame semi-quantitativo clássico para diferenciar reação leucemoide de leucemia mieloide crônica: na reação a FAL costuma estar aumentada; na CML, frequentemente reduzida. Portanto, solicitar FAL é a medida diagnóstica mais apropriada diante do quadro e dos exames iniciais.

Alternativa B: INCORRETA. A leucemia mieloide crônica (CML) é investigada principalmente pela demonstração do gene de fusão BCR-ABL (PCR) ou pelo cariótipo com t(9;22). A imunofenotipagem por citometria de fluxo não é o exame de escolha para confirmar CML — ela é mais útil nas leucemias agudas para definir linhagem e subtipos. Logo, propor imunofenotipagem como passo inicial para CML está fora da ordem correta dos exames.

Alternativa C: INCORRETA. Na suspeita de leucemia mieloide aguda (LMA) o foco é identificar blastos circulantes/medulares e usar imunofenotipagem e exames citogenéticos/moleculares para classificação e prognóstico. A cariotipagem é importante, mas não é o exame isolado e inicial que diferencia um quadro reativo de uma CML; além disso, o contexto clínico deste caso (sinais de reação e possível infecção/lesões cutâneas) e a utilidade da FAL tornam LMA menos provável como hipótese imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A translocação t(15;17) está associada à leucemia promielocítica (um subtipo de LMA), não à leucemia linfoide aguda (LLA). Além disso, a pesquisa por t(15;17) por PCR é específica para suspeita de LMA promielocítica; aqui, a hipótese clínica e o exame simples que diferencia reatividade de doença mieloproliferativa é outro (FAL). Assim, a alternativa mistura diagnóstico e teste incorretos para o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. A neutrofilia essencial (ou leucemia neutrofílica crônica) é rara e exige investigação hematológica específica, incluindo avaliação de medula e estudos moleculares (por ex. CSF3R). Repetir apenas o hemograma não resolve a questão diagnóstica imediata: o exame que melhor auxilia na diferenciação entre reação leucemoide e CML, no contexto inicial, é a FAL. Portanto, "novo hemograma" como proposta diagnóstica é insuficiente.

Resposta: Alternativa A