Dica do autor: Na prática clínica, a decisão de iniciar terapia renal substitutiva na insuficiência renal aguda não se apoia em um número único (como só a ureia ou a creatinina), mas sim na presença de sinais e sintomas de uremia ou de complicações que ameaçam a vida e que não respondem ao tratamento clínico otimizado. São indicações clássicas e emergenciais: hipercalemia grave e refratária, acidose metabólica severa não corrigível, edema pulmonar com repercussão respiratória e refratário a diuréticos, intoxicações por substâncias dializáveis e manifestações uremicas como pericardite ou encefalopatia. O chamado limite numérico de ureia (BUN) já foi usado no passado para orientar início de diálise, mas hoje isso não é critério isolado — é o contexto clínico que manda. Quanto à diurese, oligúria persistente é sinal de gravidade e pode contribuir para a indicação, mas valores isolados de débito urinário sem correlação com quadro clínico e tempo de evolução não determinam, por si só, a necessidade imediata de diálise.

Alternativa A: INCORRETA. Elevar a ureia sérica acima de 80 mg/dL não é, por si só, indicação absoluta para iniciar diálise. Valores altos de ureia refletem retenção nitrogenada, mas a decisão deve considerar sintomas uremicos (náuseas severas, pericardite, encefalopatia), sinais de intoxicação, hipercalemia, acidose grave ou sobrecarga volêmica refratária. Limites numéricos isolados podem orientar, mas não substituem a avaliação clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A ausência de aumento do débito urinário para >30 ml/h após 48 horas de conduta conservadora é um dado importante, mas não constitui uma indicação absoluta e isolada para diálise. O que nos preocupa é a persistência da oligúria/anúria associada a complicações (hiperpotassemia, acidose, sobrecarga volêmica). Além disso, o tempo e as medidas prévias (volemia, suspensão de nefrotóxicos, uso de diurético quando indicado) influenciam a conduta. Não se trata de uma regra rígida “30 ml/h aos 2 dias” que determine, automaticamente, iniciar diálise.

Alternativa C: CORRETA. O desenvolvimento de pericardite uremica (dor torácica, atrito pericárdico ou derrame pericárdico em paciente com insuficiência renal aguda) é indicação clássica e emergencial de terapia renal substitutiva. A pericardite é uma manifestação direta da uremia e, além de provocar dor e inflamação, pode evoluir para tamponamento, sendo motivo para iniciar diálise mesmo que parâmetros laboratoriais isolados não pareçam “altos o suficiente”.

Alternativa D: INCORRETA. Um débito urinário inferior a 15 ml/h indica oligúria severa e é sinal de risco, mas também não é, por si só, indicação absoluta e isolada para diálise. Deve-se avaliar o contexto — resposta a medidas de otimização hemodinâmica, presença de sobrecarga hídrica, hipercalemia, acidose ou sinais de uremia. Em suma: débito muito baixo é um fator que pesa fortemente na decisão, mas a indicação final depende do quadro clínico global.

Resposta: Alternativa C