Dica do autor: O manejo da síndrome climatérica é individualizado e visa controlar sintomas vasomotores (ondas de calor), urogenitais (ressecamento vaginal, dispareunia) e prevenir consequências do hipoestrogenismo. Quando há indicação de terapia hormonal, o ponto central é a presença ou ausência do útero: mulheres com útero precisam de estrogênio combinado com progestágeno para proteger o endométrio; já aquelas sem útero podem usar estrogênio isolado, evitando a exposição desnecessária ao progestágeno. A via sistêmica (oral ou transdérmica) é indicada para sintomas vasomotores moderados a graves; a via local vaginal (cremes, anéis, comprimidos) é a melhor escolha para sintomas exclusivamente geniturinários. Para quem não pode ou não quer terapia hormonal, existem alternativas com eficácia variável: antidepressivos (principalmente ISRS/IRSN, como paroxetina, venlafaxina) reduzem as ondas de calor; terapias fitoterápicas (ex.: Cimicífuga) têm evidência inconsistente e risco de efeitos adversos, devendo ser usadas com cautela e discutidas com a paciente. Sempre avaliar riscos cardiovasculares, história pessoal e familiar de câncer de mama, tromboembolismo e preferências da paciente antes de decidir.

Alternativa A: INCORRETA. Em mulher sem útero, o uso de progestágeno concomitante com estrogênio não é necessário e só adiciona riscos e efeitos colaterais desnecessários. O progestágeno protege o endométrio da hiperplasia quando o útero está presente; como a paciente foi submetida à histerectomia total, o pulo do gato é oferecer estrogênio isolado quando indicado. Além disso, esquema diário combinado expõe a paciente a riscos adicionais à mama e a efeitos como sangramento, retenção e alterações de humor sem benefício para prevenção de câncer endometrial (inexistente nesse caso).

Alternativa B: CORRETA. Terapia sistêmica com estrogênios é a opção de escolha para sintomas vasomotores significativos e para melhorar sintomas urogenitais quando há acometimento generalizado. Em mulher sem útero, estrogênio isolado (oral ou preferencialmente transdérmico em casos com risco cardiovascular) é apropriado. Lembre-se de discutir duração, avaliar risco-benefício e considerar terapia local para ressecamento vaginal se os sintomas forem isolados.

Alternativa C: CORRETA. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (e também inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina) são alternativas eficazes na redução de ondas de calor e podem ser usados quando terapia hormonal é contraindicada ou não desejada. Paroxetina tem evidência robusta para reduzir fogachos; porém, causa efeitos adversos (náusea, sonolência, diminuição da libido) e interage com tamoxifeno — ponto a considerar em pacientes com câncer de mama. No caso apresentado, são uma opção válida.

Alternativa D: CORRETA. Cimicífuga racemosa (black cohosh) é usada por muitas mulheres para sintomas climatéricos e estudos apontam algum efeito na redução de ondas de calor; entretanto, a qualidade da evidência é heterogênea, com resultados inconsistentes e relatos isolados de hepatotoxicidade. Não é primeira linha nas diretrizes, mas é reconhecida como opção complementar em pacientes que preferem fitoterapia, desde que haja acompanhamento e esclarecimento sobre eficácia limitada e possíveis riscos.

Resposta: Alternativa A