Dica do autor: Quando o paciente traz um quadro de dispneia de longa data, pensamos primeiro em cardiopatia congênita ou lesão crônica que impõe sobrecarga crônica a um dos ventrículos. O pulo do gato aqui é identificar sinais de sobrecarga do ventrículo direito: estase jugular, levantamento paraesternal (heave) e sopro sistólico localizado em foco pulmonar. Sopro que aumenta com a inspiração revela origem direita (sinal de Carvallo). Além disso, a morfologia do sopro (sistólico, em foco pulmonar/aórtico acessório, sem irradiação típica para carótidas) aponta mais para um sopro de ejeção, típico de estenose pulmonar (obstrução do trato de saída do VD), e não para lesões regurgitantes ou da circulação esquerda. Em resumo: sopro sistólico ejetivo à altura do foco pulmonar, heave e sinais de congestão venosa jugular — feijão com arroz para estenose valvar pulmonar como diagnóstico mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Estenose valvar aórtica cursa com sopro sistólico ejetivo em foco aórtico que geralmente irradia para as carótidas e se associa a sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo (p.ex. pulso carotídeo empastado, diminuição do impulso apical). Não há incremento do sopro com a inspiração (sopros esquerdos diminuem na inspiração) e não costuma causar levantamento paraesternal direito nem estase jugular como achados dominantes. Além disso, história de dispneia desde a infância não é típica de estenose aórtica degenerativa do idoso.

Alternativa B: INCORRETA. Defeito do septo atrial (DSA) produz, classicamente, um aumento do fluxo através da válvula pulmonar com um sopro sistólico ejetivo no foco pulmonar e desdobramento fixo do II ruído. Contudo, o quadro aqui descreve um levantamento sistólico paraesternal e um sopro intenso (4/6) que se intensifica com inspiração, associado a sinais de congestão venosa — achados que sugerem obstrução ao escoamento do VD (hipertrofia e falha) e não apenas um aumento de fluxo. Além disso, o DSA tende a ter início mais precoce e curso mais assintomático; o corpo de evidências do exame favorece estenose pulmonar sintomática.

Alternativa C: INCORRETA. Regurgitação mitral é um sopro holossistólico em foco mitral (ápex), muitas vezes irradiando para a axila, e é um problema do lado esquerdo — o sopro não aumenta com a inspiração e os sinais dominantes seriam de sobrecarga do VE (pulso carotídeo anômalo, deslocamento do impulso apical). Os achados de estase jugular e o levantamento paraesternal não são explicados pela insuficiência mitral isolada.

Alternativa D: CORRETA. Estenose valvar pulmonar: explica todos os achados clássicos. É uma obstrução ao escoamento do ventrículo direito que gera hipertrofia e levantamento paraesternal sistólico; produz um sopro sistólico ejetivo no foco pulmonar (às vezes percebido também no foco aórtico acessório), geralmente sem grande irradiação para carótidas. Sinais de falha do VD e congestão venosa (estase jugular) aparecem nos estágios mais avançados. O fato do sopro intensificar-se com a inspiração confirma origem direita (Carvallo). A história de dispneia ao longo da vida também faz sentido, já que algumas estenoses pulmonares congênitas evoluem de forma insidiosa e só pioram tardamente.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência tricúspide dá um sopro holossistólico, de caráter “sopro de regurgitação”, melhor audível no foco tricúspide (bordo esternal inferior esquerdo), que se intensifica com a inspiração. Porém, esse sopro é contínuo ao longo da sístole e tem timbre diferente do sopro ejetivo descrito no enunciado; além disso, não costuma gerar levantamento paraesternal sistólico como sinal primário de sobrecarga de saída (VD) que vemos na estenose pulmonar.

Resposta: Alternativa D