Dica do autor: Estamos diante de um quadro clássico de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) de alto risco, definido pela presença de instabilidade hemodinâmica, caracterizada pela pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou sinais de choque obstrutivo. O raciocínio clínico deve focar na necessidade de reperfusão imediata, uma vez que a obstrução maciça da vasculatura pulmonar gera uma falência aguda do ventrículo direito, queda do débito cardíaco e risco iminente de morte.

Alternativa A: INCORRETA. A administração de nitroglicerina intravenosa é contraindicada neste cenário. Por ser um venodilatador, ela reduz significativamente a pré-carga, o que é catastrófico no TEP de alto risco, onde o ventrículo direito depende da pressão de enchimento para manter algum fluxo através da circulação pulmonar obstruída. Além disso, a redução da pressão arterial sistêmica agravaria a hipoperfusão coronariana do ventrículo direito.

Alternativa B: INCORRETA. A anticoagulação plena com heparina é a base do tratamento para pacientes com TEP hemodinamicamente estáveis (risco baixo ou intermediário). No entanto, para pacientes com instabilidade hemodinâmica, a anticoagulação isolada é insuficiente, sendo mandatória a terapia de reperfusão para desobstruir mecanicamente o leito vascular pulmonar.

Alternativa C: CORRETA. A trombólise sistêmica imediata é a conduta de escolha para o TEP de alto risco (instável). O uso de fibrinolíticos, como o alteplase, visa promover a lise rápida do trombo, reduzindo a pressão na artéria pulmonar, melhorando a função do ventrículo direito e restabelecendo a estabilidade hemodinâmica. No cenário de emergência com alta suspeita e choque, a conduta não deve ser protelada.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a angiotomografia de tórax seja o padrão-ouro diagnóstico, o transporte de um paciente instável para a sala de radiologia é altamente arriscado. Em casos de choque obstrutivo com forte suspeita de TEP (sinais de sobrecarga de câmaras direitas no ECG ou ecocardiograma à beira-leito), a terapia de reperfusão pode e deve ser iniciada sem a realização da angiotomografia se o risco de transporte for proibitivo.

Resposta: Alternativa C