Dica do autor: Cirrose hepática descompensada deve ser suspeitada em paciente com história de etilismo crônico que apresenta sinais clínicos e laboratoriais de falência hepática e hipertensão portal. A cirrose é o estágio final de várias doenças crônicas do fígado, caracterizada por fibrose difusa, formação de nódulos regenerativos e distorção da arquitetura hepática. Quando surgem complicações como ascite, icterícia, encefalopatia, hemorragia varicosa ou peritonite bacteriana espontânea, dizemos que a cirrose está descompensada.

No caso, há vários elementos que apontam para perda importante da função hepática:

• Ascite volumosa, sinal clássico de hipertensão portal e retenção hidrossalina;
• Icterícia, indicando prejuízo na metabolização e excreção de bilirrubina;
• Albumina baixa, refletindo redução da função sintética do fígado;
• INR elevado, mostrando deficiência na síntese de fatores de coagulação;
• História de etilismo crônico, uma causa importante de doença hepática crônica e cirrose.

A albumina sérica de 2,5 g/dL indica hipoalbuminemia significativa, favorecendo formação de ascite e edema. A bilirrubina total de 4,2 mg/dL reforça disfunção hepatocelular e colestase intra-hepática associada. Já o INR de 2,0 é um marcador importante de gravidade, porque demonstra comprometimento da capacidade hepática de produzir fatores de coagulação. Quando esses achados aparecem juntos, o raciocínio deve ir além de um quadro hepático agudo isolado e reconhecer a presença de doença hepática crônica descompensada.

Na prática, esse paciente precisa de avaliação da gravidade por escores como Child-Pugh e MELD, investigação de fatores precipitantes, rastreio de infecções, avaliação da ascite com paracentese diagnóstica quando indicada e manejo das complicações. Em todo paciente cirrótico com ascite e dor abdominal, deve-se lembrar de peritonite bacteriana espontânea, que precisa ser investigada. Entretanto, como a pergunta pede o diagnóstico mais provável do quadro global, a melhor resposta é cirrose hepática descompensada.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatite viral aguda pode causar icterícia, mal-estar, dor abdominal e elevação importante de aminotransferases, mas não explica tão bem ascite volumosa, albumina baixa e INR elevado em paciente com história de etilismo crônico. O conjunto sugere doença hepática crônica com descompensação, e não apenas hepatite aguda.

Alternativa B: CORRETA. Cirrose hepática descompensada é o diagnóstico mais provável, pois há etilismo crônico associado a ascite volumosa, icterícia, hipoalbuminemia e coagulopatia com INR elevado. Esses achados indicam perda da função hepática e hipertensão portal, caracterizando descompensação da cirrose.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda pode ocorrer em etilistas e causar dor abdominal intensa, náuseas, vômitos e elevação de amilase/lipase. Porém, não explica de forma central a ascite volumosa associada a albumina baixa, bilirrubina elevada e INR prolongado. Esses achados são mais compatíveis com insuficiência hepática crônica descompensada.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma hepatocelular inicial pode surgir em pacientes cirróticos, mas geralmente é assintomático ou detectado em rastreamento por imagem e alfafetoproteína. Ascite volumosa, icterícia, hipoalbuminemia e INR elevado representam mais diretamente cirrose descompensada. O carcinoma hepatocelular pode ser uma complicação a investigar, mas não é a hipótese mais provável como diagnóstico global inicial.

Resposta: Alternativa B