Dica do autor: A questão aborda a conduta inicial diante de um hematoma intracerebral espontâneo, ou seja, um AVC hemorrágico intraparenquimatoso. O paciente apresenta rebaixamento súbito do nível de consciência e hemiparesia, e a tomografia confirma hematoma no putâmen esquerdo, uma localização profunda muito associada à hemorragia hipertensiva, embora o contexto de fibrilação atrial também levante a possibilidade de uso de anticoagulante e, portanto, de sangramento relacionado à anticoagulação.

No AVC hemorrágico, a prioridade é evitar expansão do hematoma, reduzir risco de deterioração neurológica e tratar fatores agravantes. Diferentemente do AVC isquêmico, aqui não há papel para trombólise ou anticoagulação; pelo contrário, qualquer distúrbio de coagulação deve ser corrigido rapidamente.

A abordagem inicial envolve alguns pilares:

• Avaliação de via aérea, respiração e circulação, especialmente se houver rebaixamento do nível de consciência;
• Confirmação por TC de crânio sem contraste, que é o exame inicial de escolha para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico;
• Controle rigoroso da pressão arterial, pois hipertensão pode favorecer expansão do hematoma;
• Investigação e reversão de anticoagulação, caso o paciente esteja em uso de varfarina, heparina ou anticoagulantes orais diretos;
• Avaliação neurocirúrgica conforme localização, volume do hematoma, hidrocefalia, efeito de massa e deterioração clínica.

O dado “fibrilação atrial” é importante porque muitos pacientes com essa arritmia usam anticoagulantes para prevenção de embolia. Em um paciente anticoagulado com hemorragia intracerebral, a reversão deve ser imediata. De forma geral, se o paciente usa varfarina, utilizam-se concentrado de complexo protrombínico e vitamina K; se usa dabigatrana, pode-se usar idarucizumabe; e, para inibidores do fator Xa, podem ser usados agentes reversores específicos quando disponíveis ou complexo protrombínico, conforme protocolo institucional.

Outro ponto fundamental é o controle pressórico. Em hemorragia intracerebral aguda, pressões muito elevadas aumentam o risco de expansão do sangramento. Por isso, costuma-se utilizar medicação intravenosa titulável, com monitorização, respeitando metas individualizadas conforme a gravidade, pressão inicial e protocolos locais. Portanto, diante de um hematoma intracerebral em paciente com fibrilação atrial, a conduta inicial mais adequada é reverter anticoagulação e controlar a pressão arterial, além de suporte intensivo e avaliação neurológica/neurocirúrgica.

Alternativa A: CORRETA. A conduta inicial é reverter anticoagulação e controlar pressão arterial, pois o paciente apresenta hematoma intracerebral confirmado por tomografia. Em pacientes com fibrilação atrial, é comum o uso de anticoagulantes, e a reversão rápida reduz o risco de expansão do hematoma. O controle pressórico também é essencial para diminuir progressão do sangramento e piora neurológica.

Alternativa B: INCORRETA. Trombólise endovenosa com alteplase é tratamento para AVC isquêmico em pacientes selecionados dentro da janela terapêutica, desde que a neuroimagem exclua hemorragia. Neste caso, a TC já evidenciou hematoma intracerebral, o que contraindica trombólise de forma absoluta, pelo risco de agravamento do sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoagulação plena com heparina é contraindicada diante de hemorragia intracerebral aguda. Embora o paciente tenha fibrilação atrial, o risco imediato é a expansão do hematoma e a deterioração neurológica. A anticoagulação, quando necessária no futuro, só deve ser reconsiderada após estabilização e avaliação cuidadosa do risco trombótico e hemorrágico.

Alternativa D: INCORRETA. Observação clínica apenas é inadequada. O hematoma intracerebral é uma emergência neurológica e exige medidas ativas, como suporte clínico, controle pressórico, reversão de anticoagulação quando presente, monitorização neurológica e avaliação de possíveis complicações. Apenas observar aumenta o risco de perda da janela para evitar expansão do sangramento.

Resposta: Alternativa A