Dica do autor: Quando o paciente chega com dor torácica aguda e fatores de risco (idade, diabetes, tabagismo) o pulo do gato é bater o olho no ECG e correlacionar clinicamente: supradesnivelamento persistente do segmento ST em derivações contíguas com quadro compatível de isquemia confirma, na prática, um infarto agudo do miocárdio com elevação de ST (IAMcST). A presença de uma quarta bulha (S4) sugere rigidez ventricular e sobrecarga ao enchimento, achado comum em isquemia aguda do ventrículo esquerdo. O manejo imediato do IAMcST é a reperfusão o mais rápido possível — via angioplastia primária (cateterismo) quando disponível dentro do tempo adequado, ou trombólise farmacológica quando a intervenção percutânea não for viável em tempo hábil. A janela ideal para trombólise é nas primeiras horas do início da dor (até 12 horas, com maior benefício quanto mais precoce), e a decisão deve considerar contraindicações hemorrágicas e o risco/benefício. Em suma: dor típica + ECG com supradesnivelamento = pensar em reperfusão imediata; outras causas de supradesnivelamento (pericardite, repolarização precoce) têm sinais clínicos/ECG diferentes que precisam ser reconhecidos na hora.

Alternativa A: INCORRETA. Cardioversão elétrica é indicada para arritmias hemodinamicamente instáveis (taquicardia ventricular sem pulso, fibrilação ventricular, flutter/taquicardia supraventricular com instabilidade), não para um ECG que mostre alterações isquêmicas com supradesnivelamento do ST. Nada no enunciado sugere arritmia ventricular sustentada; a conduta prioritária diante de IAMcST é reperfusão, não choque elétrico.

Alternativa B: CORRETA. Trata-se da conduta apropriada quando há quadro compatível com IAMcST e não há possibilidade de angioplastia primária imediata. A trombólise com rt-PA (ou outro agente trombolítico) é indicada nas primeiras horas do início dos sintomas, reduzindo mortalidade e salvando miocárdio, desde que não haja contraindicações. No contexto clínico descrito — dor há 2 horas, fatores de risco e sinais sugestivos de isquemia no ECG — a reperfusão farmacológica é a medida certa quando a via percutânea não puder ser feita rapidamente.

Alternativa C: INCORRETA. Repolarização precoce é um achado benigno, mais comum em pacientes jovens e assintomáticos, com elevações do ST concavas e sem alterações reciprocas; não é compatível com quadro de dor torácica aguda em paciente de risco. Apenas dar analgésico e observar seria negligenciar uma possível oportunidade de reperfusão, aumentando o risco de dano miocárdico e morte.

Alternativa D: INCORRETA. Pericardite aguda cursa com dor pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente, e o ECG costuma mostrar supradesnivelamento difuso do ST e depressão do PR — padrão distinto do padrão regional de supradesnivelamento isquêmico. Além disso, o tratamento inicial da pericardite aguda é anti-inflamatório não esteroidal; esteroides são exceção e não primeira linha. Logo, não se justifica tratamento com esteroide nem rotular o caso como pericardite sem sinais típicos.

Alternativa E: INCORRETA. AAS e nitrato são medidas iniciais importantes em síndromes coronarianas agudas, incluindo angina instável e infarto; porém, em presença de supradesnivelamento do ST que caracteriza IAMcST, essas medidas são insuficientes por si só — há necessidade de reperfusão urgente (angioplastia ou trombólise). Além disso, angina instável não cursa com supradesnivelamento persistente do ST como no IAMcST.

Resposta: Alternativa B