Dica do autor: O ponto-chave para decifrar bloqueios atrioventriculares no ECG é observar a relação entre ondas P e complexos QRS, além do comportamento do intervalo PR antes das batidas bloqueadas. No bloqueio de segundo grau há ondas P que não são seguidas por QRS — ou seja, batida atrial sem condução ventricular. Se o intervalo PR vai alongando progressivamente até faltar um QRS, tratamos de Mobitz I (Wenckebach), geralmente nodal e com prognóstico menos grave; se o PR se mantém constante e, de repente, uma P não é conduzida, é Mobitz II, que costuma ser infranodal e de maior risco, frequentemente associado a QRS largos e indicação de marca-passo quando sintomático. No bloqueio de primeiro grau todas as P têm QRS — só há PR longo (>200 ms). No bloqueio AV completo (total) não existe relação entre P e QRS: aurícula e ventrículo batem em ritmos independentes (mais P’s que QRS e dissociação AV). Bradicardia sinusal mostra cada P seguida de QRS com morfologia normal e frequência baixa, sem condução patológica entre elas. Além disso, medicamentos como betabloqueador (carvedilol) podem precipitar bradicardia ou exacerbar bloqueios pré-existentes, mas a presença de ondas P não conduzidas orienta diagnóstico eletrofisiológico, não apenas efeito farmacológico.

Alternativa A: INCORRETA. BAV total (bloqueio AV completo) apresentaria dissociação AV: ondas P com frequência própria e complexos QRS de escape com frequência independente, sem relação fixa entre P e QRS. No ECG da questão há P’s que se relacionam com QRS em algumas batidas e existem P’s não conduzidas, sinal clássico de bloqueio de segundo grau, ou seja, há relação intermitente e não dissociação completa — por isso não é bloqueio completo.

Alternativa B: INCORRETA. Bradicardia sinusal mostra ritmo sinusal lento, com cada onda P seguida por QRS e intervalo PR normal/constante. A imagem apresenta ondas P que não são seguidas por complexos QRS (batidas bloqueadas), característica que afasta bradicardia sinusal isolada. Portanto a presença de condução atrial intermitente exclui apenas uma bradicardia sinusal simples.

Alternativa C: CORRETA. BAV de segundo grau é exatamente o quadro em que algumas ondas P não conduzem aos ventrículos, gerando QRS ausentes. No traçado há P’s regulares com falhas de condução intermitentes, o que define o diagnóstico. Dependendo do comportamento do intervalo PR (se mantém constante antes da falha = Mobitz II; se vai alongando = Mobitz I) muda a repercussão clínica. Dado o contexto de síncope ou tontura e uso de betabloqueador, esse bloqueio merece atenção — o Mobitz II e bloqueios sintomáticos de segundo grau têm indicação de marca-passo definitivo. O pulo do gato é bater o olho e identificar P não seguida de QRS (bloqueada) — isso é bloqueio de segundo grau.

Alternativa D: INCORRETA. No BAV de primeiro grau há condução atrioventricular lenta, com PR prolongado em todas as batidas, porém todas as ondas P são conduzidas (ou seja, todo P tem QRS). Na questão há episódios de P sem QRS, o que afasta primeiro grau. Primeiro grau é apenas um PR longo, não provoca pausas ou QRS ausentes.

Resposta: Alternativa C