Dica do autor: O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é uma alteração de condução intraventricular que alarga o QRS (>120 ms) e altera a sequência de despolarização do ventrículo esquerdo. Na prática, o pulo do gato para identificar um BRE é bater o olho nas derivações precordiais e nas derivações laterais: em V1–V3 há geralmente um complexo predominantemente negativo (S largo) e nas derivações I, aVL e V5–V6 aparece um complexo rS ou um R largo, frequentemente notched (aspecto em “M” ou “bifásico” do R). Além disso, o BRE altera a repolarização, causando alterações secundárias do ST-T (onda T discordante). Clinicamente, o BRE é comum em pacientes com cardiopatia estrutural e pode dificultar a interpretação de isquemia no ECG; associado a insuficiência cardíaca, costuma indicar doença elétrica mais avançada. Fique ligado: ritmo juncional tende a ter QRS estreito (a menos que haja aberrância), bloqueio AV total mostra dissociação átrio-ventricular com bradicardia ventricular e padrões de QRS variados, e achados de aneurisma ventricular são mais estruturais e não têm o padrão típico de despolarização do BRE.

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueio atrioventricular total (BAV 3º grau) se caracteriza por dissociação atrioventricular: ondas P e complexos QRS independentes, com frequência ventricular geralmente lenta (geralmente 30–50 bpm se bloco juncional, mais lenta se escape ventricular), e ausência de relação P–QRS. No traçado do caso há QRS largos com morfologia típica de bloqueio de ramo, sem evidência de dissociação P–QRS nem ritmo ventricular muito lento. Logo, não é BAV total.

Alternativa B: INCORRETA. Aneurisma ventricular é um diagnóstico anatômico — o ECG pode mostrar ondas Q profundas e persistentes em eletrocardiogramas de pacientes com cicatriz transmural (ex-infarto), e por vezes elevação persistente do segmento ST, mas não existe um padrão de QRS largo e morfológico típico como no bloqueio de ramo. Além disso, o contexto clínico e o traçado exibem claramente alteração de condução intraventricular compatível com BRE, não sinais específicos de aneurisma.

Alternativa C: INCORRETA. Ritmo juncional costuma apresentar frequência entre 40–60 bpm, ausência ou inversão das ondas P e QRS geralmente estreitos (salvo presença pré-existente de bloqueio de ramo). No caso, a frequência é 88 bpm e há QRS alargado com morfologia típica de bloqueio do ramo esquerdo. Portanto, não é um ritmo juncional.

Alternativa D: CORRETA. O traçado mostra QRS alargado (>120 ms) com morfologia compatível com bloqueio de ramo esquerdo: complexos predominantemente negativos em V1–V3 e ondas R largas e entalhadas em derivações laterais (I, aVL, V5–V6), além de alterações secundárias de ST–T. Esse conjunto é o que define o BRE. Em paciente com IC e fração de ejeção reduzida, a presença de BRE é comum e tem implicações terapêuticas e prognósticas (pode indicar indicação de terapia de ressincronização em contextos específicos).

Resposta: Alternativa D