Dica do autor: Questão difícil que nos traz o conceito de tromboelastograma. Mas para acertá-la, você não precisaria nem saber o que significa reposição guiada por tromboelastograma! Estamos diante de um paciente com choque hemorrágico grave, que respondeu de forma discreta à reposição volêmica inicial. Não podemos ficar hemodiluindo o paciente (infundindo SF). Então precisamos dar SANGUE! O que nos deixa somente com as alternativas A ou D.

Alternativa A: INCORRETA. Provavelmente em um segundo momento, esse paciente vai precisar receber complexo protrombínico, plasma fresco congelado e outros derivados de sangue. Mas isso é algo a mais. Primeiro ele deve receber tranexâmico e cálcio! Por que cálcio? Pois os pacientes que recebem múltiplas transfusões podem evoluir com hipocalcemia. Isso se dá porque existe citrato dentro das bolsas de sangue, eles são utilizados como conservantes e anticoagulantes, para manter a bolsa íntegra. Entretanto, o citrato é também um quelante de cálcio! Resumindo: quem recebe muito sangue, recebe (consequentemente) muito citrato. Esse citrato se liga ao cálcio sérico e resulta em hipocalcemia.
Alternativa B: INCORRETA. O tromboelastograma (ou ROTEM) é um exame que avalia em tempo real as propriedades viscoelásticas do sangue total. Isto é, ele avalia a coagulação de forma rápida e qualitativa, guiando a terapia transfusional de forma adequada. É um exame que vem ganhando espaço no cenário de trauma, pois informa ao médico emergencista qual a deficiência de coagulação que o paciente apresenta (falta de plaquetas, fatores de coagulação, cálcio ou fibrinogênio).
Alternativa C: INCORRETA. Paciente com choque hemorrágico grave (grau IV), que perdeu > 40% da volemia e que não responde bem à reposição inicial precisa de SANGUE! Se infundirmos mais cristaloide, iremos hemodiluí-lo ainda mais.
Alternativa D: CORRETA. Paciente com choque hemorrágico grave precisa de transfusão de concentrado de hemácias e de ácido tranexâmico. O transamin é um fármaco antifibrinolítico que atua no controle da hemorragia se prescrito até 3h após o trauma. Há indicação em traumas graves com choque hemorrágico graus III e IV, que geralmente evoluem com coagulopatia.

Resposta: Alternativa D.