Dica do autor: O ponto-chave aqui é identificar uma discrepância entre medidas pontuais de glicemia (glicemia em jejum de 192 mg/dL) e uma HbA1c surpreendentemente baixa (4,8%) numa paciente com anemia falciforme. Em portadores de hemoglobinopatias ou com aumento da taxa de hemólise a HbA1c perde confiabilidade: a vida média dos eritrócitos diminui e a fração de hemoglobina glicosilada fica artificialmente baixa. Além disso, variantes de hemoglobina podem interferir em alguns métodos laboratoriais. Nesses casos, o pulo do gato é não tomar decisão terapêutica baseada apenas na HbA1c. O caminho certo é confirmar o controle glicêmico por métodos que não dependam da HbA1c: monitorização capilar seriada (ou monitorização contínua de glicose, se disponível) e exames alternativos como a frutosamina, que reflete a glicemia média das últimas 2–3 semanas. Só depois de mapear o padrão glicêmico real e entender se há hiperglicemia matinal persistente é que se ajusta medicação — sempre lembrando do risco de hipoglicemia ao aumentar sulfonilureia ou iniciar insulina sem confirmação.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar monitorização das glicemias capilares e frutosamina antes de modificar a conduta é a atitude mais prudente. Explica a discordância entre glicemia elevada em jejum e HbA1c baixa: a anemia falciforme reduz a vida média dos eritrócitos e pode produzir HbA1c falsamente baixa; variantes de hemoglobina também interferem em alguns métodos analíticos. Portanto, confirmar o perfil glicêmico com autocontrole/CGM e medir frutosamina (ou repetir avaliação glicêmica por método confiável) evita ajustes errados que podem levar a hipoglicemia ou tratamento inadequado.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar insulina basal (NPH ou glargina) apenas pela glicemia de jejum elevada ignora a discrepância com a HbA1c e o contexto de anemia falciforme. Pode ser precoce iniciar insulina sem confirmar o padrão glicêmico — além disso, começar insulina por impulso aumenta o risco de hipoglicemia caso a HbA1c esteja de fato baixa por erro analítico. A conduta correta é mapear as glicemias capilares e/ou usar CGM e a frutosamina antes de escalar terapia.

Alternativa C: INCORRETA. Manter o esquema atual apenas porque a HbA1c está ‘‘dentro da meta’’ é uma armadilha aqui. A HbA1c não é confiável em anemia falciforme/hemólise; aceitá‑la sem questionar levaria a subtratar a hiperglicemia de jejum evidente (192 mg/dL). O correto é investigar com métodos alternativos e, com base neles, decidir manter, reduzir ou intensificar a terapia.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose de glibenclamida só pela glicemia matinal alta é precipitado. Primeiro, é preciso confirmar que a hiperglicemia de jejum é real e persistente (monitorização capilar ou CGM). Sulfonilureias aumentam risco de hipoglicemia, especialmente em paciente com aparente HbA1c baixa — o que, neste contexto, pode refletir erro. Além disso, se houver fenômeno do alvorecer ou falha da metformina, a estratégia deve ser guiada pelo padrão glicêmico documentado, não por um ajuste empírico.

Alternativa E: INCORRETA. Reduzir a dose de glibenclamida com base na HbA1c baixa também é arriscado sem confirmação do controle glicêmico real. A paciente tem glicemia de jejum elevada e reduzir sulfonilureia pode agravar a hiperglicemia matinal. Novamente, a HbA1c pode estar falsamente baixa por anemia falciforme; qualquer ajuste para reduzir terapia só deve ocorrer após avaliação por monitorização capilar/CGM e frutosamina.

Resposta: Alternativa A