Dica do autor: Insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida é uma síndrome com tratamento baseado em terapias que comprovadamente reduzem mortalidade e internações e em medidas para alívio sintomático. Os pilares da farmacoterapia que mudam desfechos são inibidores do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona (IECA/ARB/ARNI), betabloqueadores específicos (aqueles estudados em grandes ensaios), antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona em indicações específicas) e, mais recentemente, inibidores de SGLT2. Diuréticos de alça são essenciais para controle de congestão, melhoram sintomas, mas não comprovadamente reduzem mortalidade. Digitálicos podem reduzir hospitalizações e são úteis para controle de resposta ventricular em fibrilação atrial, porém não reduzem mortalidade. É fundamental monitorar potássio e função renal ao usar antagonistas da aldosterona e IECA/ARB, e evitar IECA/ARB em situações de estenose bilateral de artérias renais ou em casos de insuficiência renal agudizada após início da droga. No fim das contas, bater o olho e saber quais drogas têm evidência robusta é o pulo do gato na prova: espironolactona para pacientes sintomáticos (classe III–IV) com HFrEF traz redução de mortalidade; betabloqueadores eficazes são aqueles com ensaios positivos (p.ex. carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato), não qualquer betabloqueador; e contraindicações renais aos inibidores do eixo renina‑angiotensina incluem estenose bilateral de artéria renal.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que os betabloqueadores com eficácia comprovada na ICC são propranolol, carvedilol e bisoprolol. O erro aqui é o propranolol: os betabloqueadores com benefício em sobrevida e redução de hospitalizações em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida são carvedilol, bisoprolol e metoprolol succinato (entre os mais consagrados). Propranolol não foi demonstrado em grandes ensaios com benefício em IC crônica com FE reduzida e não é a escolha de primeira linha para essa indicação.

Alternativa B: INCORRETA. Diz que os betabloqueadores só devem ser utilizados em associação com IECA. Isso é muito radical: na prática e nas recomendações, o ideal é que o paciente com IC receba as terapias que modificam prognóstico em conjunto (IECA/ARB/ARNI + betabloqueador + MRA quando indicado), mas o uso do betabloqueador não fica condicionado obrigatoriamente à presença prévia de IECA — ou seja, não é regra absoluta que só se possa iniciar betabloqueador se o paciente já estiver em IECA. O início deve ser feito em paciente hemodinamicamente estável, em titulação lenta, e frequentemente as drogas são associadas progressivamente. Logo, a palavra “só” torna a assertiva incorreta.

Alternativa C: CORRETA. A espironolactona demonstrou redução de mortalidade quando utilizada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática moderada a grave (classe funcional III–IV) e fração de ejeção reduzida, sendo uma classe de medicamento que antagoniza os efeitos da aldosterona e traz benefício prognóstico além do controle de sintomas. Atenção ao risco de hiperpotassemia e à função renal — monitorar potássio e creatinina após início e na titulação.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que os digitálicos não estão indicados para ICC com FEVE < 45% e fibrilação atrial. Pelo contrário: digitálicos, especialmente digoxina, são indicados quando se busca controle da frequência ventricular em pacientes com FA e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, quando a resposta a betabloqueadores e/ou bloqueadores do canal de cálcio (não vasodilatadores em HFrEF) for insuficiente ou contraindicada. Além disso, em IC com ritmo sinusal, digoxina pode reduzir internações por insuficiência, embora não reduza mortalidade.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que a estenose de artéria renal bilateral não é contraindicação ao uso de IECA é perigoso: estenose bilateral (ou estenose em rim único funcional) é uma situação clássica de risco aumentado de insuficiência renal aguda após bloqueio do eixo renina‑angiotensina, portanto costuma ser considerada contraindicação relativa/absoluta ao início de IECA/ARB sem acompanhamento muito rigoroso. Na prática, quem tem suspeita de estenose bilateral exige avaliação e monitorização cautelosa, e em muitos casos evita‑se o uso.

Resposta: Alternativa C