Dica do autor: Aqui o grande pulo do gato é reconhecer o quadro de infarto agudo do miocárdio com provável comprometimento do ventrículo direito. Clinicamente isso bate quando o paciente está hipotenso, com pulmões limpos (sem congestão) e quadro agudo de dor torácica: o ventrículo direito, quando infartado, passa a depender de um pré-carga adequada para manter o débito cardíaco. Nitratos e outras medidas que reduzam a pré-carga podem precipitar colapso hemodinâmico. Na prática, diante desse quadro a prioridade é reperfusão o mais rápido possível (angioplastia primária é a melhor opção se disponível; trombólise é alternativa quando o tempo/centro não permitem); atitude imediata inclui AAS mastigado e, se houver suspeita de infarto do ventrículo direito, expansão volêmica cuidadosa com solução salina para aumentar a pré-carga. Beta-bloqueador IV, nifedipino e nitrato venodilatador são armadilhas aqui: podem agravar a hipotensão. Fique ligado: nitratos são contraindicados se a pressão sistólica estiver <90 mmHg ou na presença de infarto do ventrículo direito.

Alternativa A: CORRETA. A infusão/bolus de solução salina é a medida recomendada quando há suspeita de infarto do ventrículo direito associado a hipotensão e pulmões limpos. O objetivo é aumentar a pré‑carga e, assim, melhorar o débito cardíaco. Deve ser feita de forma controlada (p. ex. bolus de 250–500 mL, avaliando resposta hemodinâmica), evitando sobrecarga se houver sinais de congestão pulmonar.

Alternativa B: CORRETA. A trombólise é indicada como estratégia de reperfusão quando a angioplastia primária não estiver disponível em tempo hábil e não houver contraindicações relativas/absolutas. No contexto apresentado (primeiras horas de dor), a trombólise permanece uma opção válida se o paciente estiver elegível.

Alternativa C: CORRETA. A angioplastia primária é a primeira escolha para reperfusão do IAM com supradesnivelamento do ST quando disponível e realizável em tempo adequado. É a estratégia preferida para limitar área infartada e reduzir mortalidade, sendo superior à trombólise quando feita prontamente.

Alternativa D: INCORRETA. Nitratos são contraindicados neste caso. Pela redução de pré‑carga que promovem, podem causar queda acentuada da pressão arterial e colapso em pacientes com infarto do ventrículo direito ou quando a pressão sistólica está abaixo de 90 mmHg. Além disso, com paciente já em uso de betabloqueador e apresentando bradicardia/hipotensão, os nitratos aumentam o risco de instabilidade hemodinâmica. Por isso não devem ser administrados.

Alternativa E: CORRETA. O salicilato (ácido acetilsalicílico) em dose de ataque, mastigado, é uma medida antitrombótica imediata indicada em suspeita de IAM, salvo quando houver contraindicação clara (alergia, sangramento ativo). Deve ser administrado o quanto antes.

Resposta: Alternativa D