Dica do autor: O pulo do gato aqui é diferenciar peritonite bacteriana espontânea (PBE) de uma peritonite secundária por foco intra-abdominal. Na cirrose com ascite, qualquer líquido com contagem de polimorfonucleares > 250 células/mm3 confirma infecção do líquido ascítico, mas nem toda PBE é igual. Há sinais que sugerem peritonite secundária: contagem de neutrófilos muito elevada, glicose baixa no líquido (<50 mg/dL), DHL elevado e, especialmente, demonstração de polimicrobianidade no Gram (vários tipos de bactérias). Esses achados indicam provável perfuração ou outro foco intra-abdominal que exige imagem com contraste e avaliação cirúrgica para controle de fonte — a conduta imediata é investigação por tomografia contrastada do abdome e suporte inicial (analgesia, volemia adequada, antibioterapia dirigida assim que indicado). Em PBE primária não complicada, empírica com ceftriaxona é aceitável; já na suspeita de peritonite secundária, é necessário cobertura mais ampla e, frequentemente, intervenção cirúrgica ou drenagem.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar ceftriaxone empírico é a conduta padrão para PBE típica (monomicrobiana), mas o quadro apresentado tem pistas fortes de peritonite secundária (glicose muito baixa, DHL alto e Gram com bacilos e cocos — polimicrobiana). Nesses casos, a prioridade é localizar fonte e avaliar necessidade de correção cirúrgica; ceftriaxone isolada pode ser insuficiente e atrasar o controle de fonte. Portanto, embora a antibioticoterapia empírica seja importante, não é a primeira ação isolada diante da suspeita de peritonite secundária.

Alternativa B: CORRETA. Analgesia e tomografia de abdome com contraste. Explicando: a imagem com contraste é o exame-chave para diferenciar peritonite secundária (perfuração, abscesso, diverticulite complicada etc.) de PBE. Tratar a dor e estabilizar o paciente enquanto se obtém a tomografia é a melhor abordagem inicial. Se a tomografia confirmar um foco que exige intervenção, haverá indicação de cirurgia ou drenagem e antibioticoterapia mais abrangente. Ou seja, investigue antes de apenas tratar empiricamente como PBE quando há sinais de infecção secundária.

Alternativa C: INCORRETA. Passagem de acesso central e início de noradrenalina seriam indicados em choque séptico refratário à reposição volêmica, com hipotensão persistente e sinais de hipoperfusão. Neste paciente a PA e a frequência cardíaca sugerem estabilidade hemodinâmica relativa (PA 96×66 → PAM ~76 mmHg); não há indicação imediata de vasopressores nem de linha central só por este quadro. O foco é diagnóstico — imagem — e suporte hemodinâmico conforme necessidade.

Alternativa D: INCORRETA. Punção esvaziadora com reposição de albumina é indicada como terapia em ascite volumosa tensa para alívio sintomático, especialmente quando se retira >5 L. Aqui a paracentese já foi diagnóstica e o líquido está infectado; esvaziar sem identificar e controlar a fonte não resolve a causa e pode retardar a intervenção necessária. Além disso, a reposição de albumina tem indicação específica em PBE para reduzir risco de disfunção renal, mas não substitui a investigação por fonte extra.

Alternativa E: INCORRETA. Hidratação com soro hipertônico e expansão com albumina não é conduta reconhecida para este quadro. Soro hipertônico não tem papel no manejo de peritonite. A albumina tem indicação nos protocolos de PBE em conjunto com antibiótico quando há risco de insuficiência renal, mas aqui o passo urgente é imagem diagnóstica e avaliação cirúrgica diante dos indícios de peritonite secundária.

Resposta: Alternativa B