Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do professor: Estamos diante de um paciente com fatores de risco para doença isquêmica do miocárdio e que apresentou quadro sintomático clássico de uma doença coronariana aguda. No eletrocardiograma não foi visto supradesnivelamento do seguimento ST, mas houve elevação progressiva nas dosagens do marcador de necrose miocárdica. Aqui o autor está utilizando o ensaio de troponina ultrassensível. Não há um consenso, mas a melhor evidência atual sugere que variações acima de 20%, entre a primeira e a última dosagem seriada, são indicativas de infarto agudo do miocárdio. Vejamos:
Alternativa A: CORRETA. Paciente com sintomas clássicos que apresenta eletrocardiograma sem supra de ST associado à elevação do marcador de necrose miocárdica (olhar critério para troponina T ultrassensível na dica do professor) é indicativo de um infarto agudo do miocárdio sem supra de ST. Essa síndrome coronariana aguda demanda a realização de cineangiocoronariografia precoce para confirmar o diagnóstico, determinar a anatomia e a extensão das lesões obstrutivas, e orientar a melhor conduta terapêutica. Sendo esse o melhor exame para estratificação.
Alternativa B: INCORRETA. Na angina instável o paciente refere desconforto precordial isquêmico acompanhado de pelo menos uma das seguintes características: surgimento em repouso (ou aos mínimos esforços); duração prolongada (> 10-20min); caráter mais intenso; início recente (em geral nas últimas 4-6 semanas); padrão em crescendo. Além disso, na angina instável pode haver evidências eletrocardiográficas de isquemia miocárdica aguda como inversão da onda T, infradesnívelamento de ST, mas, não há elevação dos marcadores de necrose miocárdica. Nossa paciente apresenta elevação da troponina T ultrassensível.
Alternativa C: INCORRETA. A hipertrofia ventricular esquerda é um importante fator de risco cardiovascular, independente da hipertensão arterial, quando diagnosticada tanto pelo eletrocardiograma (ECG) quanto pelo ecocardiograma. Muitos pacientes são assintomáticos, mas outros apresentam sintomas de insuficiência cardíaca diastólica, dor anginosa, síncope e morte súbita. Nossa paciente apresenta sobrecarga de ventrículo esquerdo no eletrocardiograma, mas seu quadro clínico e laboratorial indica que há um infarto agudo do miocárdio. A hipertrofia do ventrículo esquerdo é um diagnóstico secundário nesse caso.
Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico está correto, mas o ecocardiograma de estresse com dobutamina não é o melhor exame para estratificação, sendo um exame auxiliar. Ele é um teste provocativo alternativo para os pacientes em que não se pode realizar o eletrocardiograma de esforço. Na presença de critérios para isquemia indica-se internação e estratégia invasiva precoce.
Resposta correta, letra A.