Dica do autor: Os anestésicos locais são, na prática, bases fracas que atuam bloqueando os canais de sódio voltagem-dependentes na porção intracelular da fibra nervosa. No tecido eles existem em duas formas — ionizada (protonada) e não ionizada — e é a não ionizada que atravessa mais facilmente a membrana lipídica para alcançar o interior axoplasmático, onde a forma protonada se liga ao sítio receptor e promove o bloqueio. O início de ação é fortemente influenciado pelo pKa da droga em relação ao pH tecidual: quanto mais próximo o pKa do pH fisiológico, maior a fração não ionizada e mais rápido o início. A potência intrínseca está relacionada principalmente à solubilidade lipídica — fármacos mais lipofílicos penetram melhor nas membranas e bloqueiam com menor concentração. A duração do bloqueio depende da afinidade por proteínas e da taxa de remoção do local (vascularização); por isso a adição de um vasoconstritor como adrenalina reduz a absorção sistêmica, prolonga a ação e diminui o risco de toxicidade, além de reduzir o sangramento local. Por fim, a massa anestésica (dose total = volume x concentração) determina a intensidade e duração do bloqueio: maior massa, dentro dos limites de segurança, tende a aumentar a profundidade e a duração do bloqueio, embora o tempo de latência seja mais dependente da fração não ionizada e da concentração local do fármaco do que apenas da massa.

Alternativa A: CORRETA. A associação de adrenalina (ou outro vasoconstritor) reduz a velocidade de absorção do anestésico para a circulação, prolongando o efeito e diminuindo a concentração plasmática máxima — portanto reduz a probabilidade de toxicidade sistêmica. Além disso, a vasoconstrição local diminui o sangramento na área operada. Atenção: é contraindicada em áreas com circulação terminal comprometida (dedos, pênis, orelhas, nariz em certas situações) sem cautela.

Alternativa B: CORRETA. A massa anestésica é, de fato, o produto do volume pela concentração. Aumentar a massa — isto é, administrar maior dose (dentro dos limites tóxicos) — normalmente aumenta a profundidade e a duração do bloqueio, porque há mais moléculas disponíveis para atingir os sítios receptores e permanecer ligadas. O efeito sobre o tempo de latência existe, pois maior concentração gera gradiente mais intenso e pode acelerar o início, mas o pulo do gato para o início é mesmo o pKa e a fração não ionizada; portanto a afirmação é válida em termos práticos, com a ressalva dos limites de segurança.

Alternativa C: CORRETA. A solubilidade lipídica é o principal determinante da potência clínica dos anestésicos locais: fármacos mais lipofílicos alcançam o sítio de ação com maior facilidade e bloqueiam canais a concentrações menores. Isso explica por que agentes como bupivacaína e ropivacaína são mais potentes que a lidocaína. A membrana nervosa é rica em componentes lipídicos, o que favorece a ação de compostos lipofílicos, e a interação com proteínas intramembranares também influencia a afinidade e a duração do bloqueio.

Alternativa D: INCORRETA. A primeira parte é verdadeira — o início de ação depende do pKa —, mas o erro está na afirmação sobre qual fração penetra os tecidos: é a fração não ionizada (neutra) que atravessa a membrana lipídica e alcança o interior da fibra. Depois de dentro, parte se protona e a forma ionizada é a que se liga ao receptor intracelular do canal de sódio. Dizer que a fração ionizada é a responsável pela penetração é justamente o equívoco que torna esta alternativa incorreta.

Resposta: Alternativa D