Dica do autor: Quando o paciente apresenta hipoglicemia recorrente, o pulo do gato é classificar se a insulina que está causando o quadro é endógena ou exógena. Para isso, além da glicemia baixa coincidindo com sintomas (Triade de Whipple), avaliamos insulina, peptídeo C e, às vezes, proinsulina e dosagem de sulfonilureias/anticorpos. Insulina endógena eleva simultaneamente insulina e peptídeo C (já que o C-peptídeo é liberado junto com a insulina pelo beta-célula); insulina exógena (aplicada) aumenta insulina sérica, mas suprime o peptídeo C. Hipoglicemias por sulfonilureia também provocam elevação de ambos (insulina e peptídeo C), então é preciso dosar sulfonilureias para excluir uso oculto. A nesidioblastose (hiperplasia difusa de ilhotas) é rara em adultos e costuma ter associação clínica/epidemiológica (ex.: pós-cirurgia bariátrica). A síndrome autoimune da insulina cursa com anticorpos anti-insulina e pode gerar valores muito elevados de insulina total, com quadro clínico característico (muitas vezes pós-exposição a drogas com grupos sulfidrilas) e padrão laboratorial que pode confundir as dosagens por interferência. No fim das contas, quando você tem hipoglicemias documentadas em jejum e encontra insulina elevada associada a peptídeo C claramente elevado, a hipótese mais plausível é uma fonte endógena de secreção descontrolada — insulinoma é a primeira suspeita em um adulto jovem sem história de uso de hipoglicemiantes.

Alternativa A: CORRETA. A combinação de hipoglicemia sintomática e repetida com insulinas basais altas e peptídeo C elevado indica hiperinsulinemia endógena. Em um adulto sem uso de medicamentos, o diagnóstico mais provável é insulinoma — um tumor das células beta que secreta insulina de forma autônoma, tipicamente causando hipoglicemia em jejum. O comportamento laboratorial (insulina e C-peptídeo elevadas) casa com secreção endógena. O passo seguinte seria confirmar com teste de jejum supervisionado (até 72 h) e, após confirmação, proceder à imagem para localização.

Alternativa B: INCORRETA. Hipoglicemia por insulina exógena (autoinduzida) eleva a insulina medida, mas suprime o peptídeo C, porque a insulina injetada não vem acompanhada de C‑peptídeo. Nesta questão o C‑peptídeo está claramente aumentado, o que afasta o uso de insulina exógena como causa principal.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfonilureias estimulam a secreção endógena de insulina e, portanto, também elevam o peptídeo C — o quadro laboratorial pode mimetizar um insulinoma. Entretanto, o paciente nega uso de medicação; por isso, embora a hipótese de hipoglicemia por sulfonilureia precise sempre ser lembrada e excluída por dosagem específica, no contexto descrito a hipótese mais plausível é insulinoma. Ou seja, sem confirmação de exposição a secretagogos, essa alternativa não é a melhor resposta aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A nesidioblastose é hiperplasia difusa de células beta que causa hipoglicemia por produção excessiva de insulina, mas é uma causa rara em adultos — mais típica em recém-nascidos e descrita em alguns adultos após cirurgia bariátrica. Na prática, diante de um adulto jovem com hipoglicemias em jejum e achados bioquímicos como os apresentados, insulinoma é muito mais provável que nesidioblastose.

Alternativa E: INCORRETA. Na hipoglicemia autoimune (síndrome de Hirata) há anticorpos anti‑insulina que se ligam e liberam insulina de forma errática, frequentemente causando episódios pós‑prandiais ou pós‑absorção com altos valores de insulina total. É uma condição rara e com apresentação e história típicas (exposição a certos fármacos, curso clínico característico). Além disso, o padrão laboratorial e a suspeita clínica são diferentes; portanto, não é a hipótese mais compatível com os achados apresentados.

Resposta: Alternativa A