Dica do autor: O diagnóstico de transtorno neurocognitivo maior com corpos de Lewy é clínico e se baseia em um conjunto bem característico: déficits atencionais e executivos e alterações visuoespaciais precoces, alucinações visuais vívidas e bem formadas, flutuações marcantes do nível de consciência/cognição e sinais parkinsonianos que surgem no início do quadro ou em até um ano após o início do comprometimento cognitivo. Outro sinal importantíssimo é o transtorno comportamental do sono REM, que costuma preceder anos antes o aparecimento da demência. A chamada "sensibilidade a neurolépticos" — piora aguda de rigidez, tremor e bradicinesia após antipsicóticos típicos ou mesmo atípicos em dose baixa — é quase patognomônica nesse contexto e ajuda a diferenciar das demências mais comuns. No fim das contas, bater o olho e saber: se o quadro tem alucinações visuais vívidas + flutuação cognitiva + RBD prévio + parkinsonismo precoce, pense em corpos de Lewy.

Alternativa A: INCORRETA. A doença de Alzheimer costuma apresentar prejuízo de memória episódica como sintoma de início, com comprometimento progressivo das recordações recentes e dificuldades em aprender novas informações. Alucinações visuais vívidas e flutuações marcantes de atenção não são características iniciais típicas da doença de Alzheimer; o transtorno comportamental do sono REM também é menos frequente como sinal premonitório. No caso apresentado, a memória recente e remota estão relativamente preservadas no início, o que afasta Alzheimer como causa primária.

Alternativa B: INCORRETA. No transtorno neurocognitivo devido à doença de Parkinson (demência por doença de Parkinson) o paciente tem doença de Parkinson estabelecida há pelo menos 1 ano antes do início da demência (regra do ‘‘one‑year’’). Aqui, os déficits cognitivos e as alucinações precederam — ou foram contemporâneos — aos sinais motores, e o relato descreve parkinsonismo que surge tardiamente no curso, o que não bate com a cronologia exigida para demência por Parkinson.

Alternativa C: CORRETA. Todas as peças se encaixam para transtorno neurocognitivo maior com corpos de Lewy: comprometimento predominante da atenção/executivo e das habilidades visuoespaciais, alucinações visuais bem formadas, flutuações diurnas da cognição e do nível de consciência, histórico prévio sugestivo de transtorno comportamental do sono REM e parkinsonismo que aparece no início do quadro. Além disso, a sensibilidade a neurolépticos (piora marcada após risperidona) reforça fortemente esse diagnóstico. É o cenário clássico — o pulo do gato é sempre reconhecer a combinação dessas características.

Alternativa D: INCORRETA. Delirium induzido por antipsicótico não explica a evolução crônica e progressiva de mais de um ano, nem as alucinações visuais que já existiam antes do uso do antipsicótico. A administração de risperidona pode ter precipitado ou intensificado sinais extrapiramidais e confusão aguda, mas o quadro global (flutuações crônicas, RBD prévio, alucinações vívidas e parkinsonismo precoce) aponta para uma demência com corpos de Lewy, não para um delirium farmacológico isolado.

Resposta: Alternativa C