Dica do autor: Hipertensão intracraniana (HIC) é, em essência, um desequilíbrio entre volume intracraniano (tecido cerebral, sangue e líquor) e a capacidade de acomodação do crânio — o famoso princípio de Monro-Kellie. Quando a complacência se esgota, pequenos aumentos de volume disparam elevação rápida da pressão, com repercussões sistêmicas e neurológicas. O pulo do gato na clínica é saber que sinais e sintomas refletem tanto um aumento difuso da pressão (cefaleia, náuseas, vômitos, papiledema em evolução) quanto efeitos locais de massa ou herniação (déficits focais, alteração do nível de consciência, anisocoria, paresias de nervos cranianos). Papiledema é fruto da transmissão da pressão subaracnoide ao nervo óptico, mas pode demorar a surgir — em crises agudas e fulminantes pode faltar. A depressão de consciência aparece quando há comprometimento global do fluxo cerebral, compressão do tronco ou herniação; já os déficits focais ocorrem por lesão direta, isquemia por compressão vascular ou efeito de massa. Em resumo: fique ligado — a ausência de papiledema não exclui HIC, e a presença de déficits focais não afasta um quadro de hipertensão intracraniana, pois ambos podem coexistir dependendo do mecanismo e do tempo de evolução.

Alternativa A: INCORRETA. "Apenas I e II." Essa alternativa erra por excluir os déficits neurológicos focais. Lesões expansivas ou edemas podem produzir compressão de áreas corticais ou tratos de projeção, resultando em paresias, alterações sensitivas, afasias etc. Ou seja, déficits focais são achados compatíveis com HIC por efeito de massa ou isquemia secundária; portanto não podem ser descartados.

Alternativa B: INCORRETA. "Apenas I e III." Aqui se exclui a depressão da consciência, o que também está errado. A elevação da pressão intracraniana pode reduzir a perfusão cerebral e/ou provocar compressão do tronco encefálico em situações de herniação, levando a sonolência progressiva, estupor e coma. Logo, a alteração do nível de consciência é um sinal cardinal de HIC em evolução.

Alternativa C: INCORRETA. "Apenas II e III." Esta opção desconsidera o papiledema. Embora o papiledema não seja imediato em todos os casos, ele é uma evidência clássica de aumento sustentável da pressão intracraniana, especialmente quando o quadro evolui por horas ou dias. Sua presença acrescenta peso diagnóstico, portanto não deve ser omitida quando presente.

Alternativa D: CORRETA. "I, II e III." Todas as três manifestações são compatíveis com hipertensão intracraniana: papiledema (evidência oftalmoscópica de aumento de pressão no compartimento subaracnoide), depressão da consciência (pela diminuição da perfusão cerebral e/ou compressão do tronco) e déficits neurológicos focais (por efeito de massa, edema ou comprometimento vascular local). No fim das contas, HIC pode se manifestar de formas difusas e focais simultaneamente, por isso todas as alternativas listadas são aceitáveis como evidência clínica.

Resposta: Alternativa D