Dica do autor: No cenário da prevenção secundária do acidente vascular cerebral, o foco é controlar os fatores que mais aumentam a chance de recorrência — e o mais importante deles é a pressão arterial. Diminuir a pressão arterial reduz de forma consistente o risco de novo AVE isquêmico e hemorrágico. Nem toda associação antihipertensiva é igual quando o objetivo é prevenção de recorrência cerebral: alguns esquemas mostraram redução clara do risco de novo evento em estudos controlados. A combinação de um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) com um diurético tiazídico (ou tiazídico-like) é o “pulo do gato” porque além de promover grande queda pressórica, tem efeito complementar (reduz retenção volêmica e bloqueia o sistema renina‑angiotensina), melhorando a proteção vascular cerebral a longo prazo. Fique ligado que o controle pressórico deve ser individualizado, mas, no fim das contas, quando a pergunta é sobre redução de recorrência de AVE, a evidência aponta para a dupla IECA + diurético como a escolha com maior respaldo.

Alternativa A: INCORRETA. Antagonistas do cálcio associados a diurético realmente reduzem pressão e são opções válidas para hipertensão, mas não são a combinação com melhor evidência específica para reduzir recorrência de AVE. Estudos que avaliaram prevenção secundária favoreceram mais as combinações que incluem bloqueio do sistema renina‑angiotensina combinadas com diuréticos. Ou seja, embora funcional, essa associação não é a que tem respaldo direto para diminuir recidiva de AVC.

Alternativa B: INCORRETA. Vasodilatadores associados a diuréticos (por exemplo, hidralazina + diurético) são recursos para reduzir pressão, mas possuem evidência limitada — e em alguns casos efeitos colaterais (taquicardia reflexa, retenção sodio‑água se não houver diurético adequado) — e não mostraram reduzir de forma consistente a recorrência de AVE como o esquema IECA + diurético. Portanto, não é a melhor opção para prevenção secundária do AVC.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação IECA + antagonista do cálcio é eficaz para controle pressórico e tem bons desfechos cardiovasculares em algumas populações, mas, especificamente para redução da recorrência de AVE, a evidência mais robusta favorece IECA associado a diurético. Assim, embora plausível e usada na prática, não é a resposta que melhor se alinha às provas sobre prevenção secundária de AVC.

Alternativa D: CORRETA. IECA e diurético. Essa combinação tem o melhor respaldo para redução de recorrência de acidente vascular cerebral em pacientes hipertensos. O IECA age bloqueando o sistema renina‑angiotensina, com benefícios vasculares além da queda pressórica, e o diurético potencializa a redução volumétrica e pressórica. Em estudos de prevenção secundária, a dupla apresenta redução significativa no risco de novo AVE em comparação com placebo ou monoterapia, razão pela qual é considerada a associação de eleição nesses casos.

Alternativa E: INCORRETA. Vasodilatador e betabloqueador não são a combinação indicada para reduzir recorrência de AVC. Betabloqueadores, isoladamente, não demonstraram benefício superior na prevenção específica de AVC recorrente, e vasodilatadores puros podem ter efeitos hemodinâmicos indesejáveis. Na prática e nas recomendações, essa associação não é apontada como estratégia de escolha para prevenção secundária de AVE.

Resposta: Alternativa D