Dica do autor: O manejo do AVC isquêmico agudo é centrado na reperfusão cerebral precoce, com o objetivo de salvar a chamada zona de penumbra isquêmica — uma área cerebral ainda viável, porém hipoperfundida.

As estratégias efetivas para isso incluem a trombólise intravenosa (com alteplase) ou a trombectomia mecânica nos casos elegíveis. Outros cuidados, como o controle rigoroso da oxigenação, temperatura, pressão arterial, glicemia e volemia, são fundamentais para preservar os neurônios viáveis e evitar piora da lesão, mas não promovem reperfusão ativa. O uso de anticoagulantes não é uma contraindicação absoluta à trombólise, mas sim relativa, dependendo do tipo de anticoagulante, do tempo de uso e dos parâmetros laboratoriais, como o INR.

A terapia antitrombótica, por sua vez, deve ser individualizada, podendo incluir aspirina ou até mesmo dupla antiagregação, conforme o escore NIHSS e o tempo de evolução do quadro. Já a hipotermia terapêutica, apesar de estudada, não tem papel comprovado no tratamento do AVC isquêmico agudo e não é recomendada pelas diretrizes atuais.

Alternativa A: INCORRETA. A entubação orotraqueal precoce não reduz a zona de penumbra. A única maneira eficaz de salvar essa área é por meio da reperfusão do vaso ocluído, seja por trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica. A ventilação mecânica está indicada apenas em situações específicas, como Glasgow ≤8, risco de aspiração ou instabilidade respiratória. Mesmo nesses casos, a entubação pode apenas preservar a viabilidade neuronal até a reperfusão, mas não interfere diretamente na redução da isquemia.

Alternativa B: CORRETA. O uso de anticoagulantes orais como a varfarina representa uma contraindicação relativa à trombólise, devendo-se avaliar o valor do INR. A trombólise está contraindicada se INR ≥1,7, mas pode ser realizada se <1,7. Já para os anticoagulantes orais diretos, a trombólise pode ser considerada após pelo menos 48 horas sem uso, e no caso da heparina de baixo peso molecular, é necessário intervalo mínimo de 24 horas após a última dose. Como não sabemos o INR do paciente, considera-se que ele possui contraindicação até que se prove o contrário.

Alternativa C: INCORRETA. A aspirina não é o único antitrombótico seguro na fase aguda. Para pacientes com NIHSS entre 0 e 3, há benefício comprovado da dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel, iniciada nas primeiras 24 horas e mantida por até 21 dias. A partir do 22º dia, deve-se manter apenas um dos dois. Já para pacientes com NIHSS >5, a recomendação é iniciar aspirina após 24 horas do início dos sintomas (se não houver trombólise) ou após 24 horas da administração do trombolítico, segundo as guidelines da AHA/ASA (2019).

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de a hipotermia terapêutica ser estudada em modelos experimentais e ter papel estabelecido em outras situações (como encefalopatia hipóxico-isquêmica), não há evidências suficientes que sustentem seu uso como neuroproteção no AVC isquêmico agudo. Assim, não é recomendada pelas diretrizes atuais, e sua utilização não deve ser indicada na prática clínica.

Resposta: Alternativa B.