Dica do autor: Após tromboembolismo pulmonar agudo, a persistência de dispneia e a elevação da pressão sistólica pulmonar ao ecocardiograma três meses depois deve levantar a hipótese de hipertensão pulmonar crônica tromboembólica (HPCT/CTEPH) ou de outra forma de hipertensão pulmonar residual. O pulo do gato é lembrar que o primeiro passo é manter anticoagulação apropriada e investigar a etiologia dessa hipertensão. Em pacientes com neoplasia ativa, a anticoagulação deve ser continuada enquanto houver risco tromboembólico elevado e o tratamento de escolha costuma ser a heparina de baixo peso molecular (ex.: enoxaparina) por maior eficácia e menor risco de sangramento em tumores gastrointestinais em comparação com alguns DOACs. Paralelamente, a investigação de HPCT inclui scintilografia de ventilação-perfusão como teste triagem (tem alto valor preditivo negativo), tomografia computadorizada vascular e avaliação em centro de referência para considerar tromboendarterectomia pulmonar (tratamento potencialmente curativo) ou alternativas como riociguat/terapias direcionadas quando inoperável. Drogas para hipertensão arterial pulmonar (endotelinérgicos, inibidores de fosfodiesterase-5) têm indicações específicas e não substituem anticoagulação nem a investigação de tromboembolia crônica. Diltiazem só tem papel em portadores de hipertensão arterial pulmonar precária que apresentem teste de vasorreatividade positivo; isso não se aplica de forma rotineira ao contexto pós-TEP/CTEPH. Aspirina não é tratamento para prevenção/conduta após TEP estabelecido. No fim das contas: em paciente oncológico com TEP recente e sinais de hipertensão pulmonar persistente, priorize anticoagulação adequada (preferivelmente LMWH) e investigação de CTEPH/referência especializada.

Alternativa A: INCORRETA. Rivaroxabana e bosentana: combinação inadequada. Rivaroxabana (DOAC) pode ser usada em tromboembolismo em muitos casos, mas em paciente com neoplasia gastrointestinal o risco de sangramento é maior com alguns DOACs, e recomenda‑se cautela; já bosentana é um antagonista de receptor de endotelina indicado para hipertensão arterial pulmonar (grupo 1) e não é terapia de primeira linha para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica; além disso, usar bosentana sem avaliar operabilidade e sem excluir causas tratáveis (ex.: tromboendarterectomia) é erro. Logo, essa alternativa não é a melhor conduta.

Alternativa B: INCORRETA. Varfarina e diltiazem: também inadequada. Varfarina era opção clássica para anticoagulação crônica, mas em câncer ativo a preferência é por heparina de baixo peso molecular; além disso, varfarina tem muitas interações e exige monitorização. Diltiazem é bloqueador de canal de cálcio usado em casos muito selecionados de hipertensão arterial pulmonar que apresentam teste de vasorreatividade positivo — cenário raro e não aplicável automaticamente a pós‑TEP. Portanto, não é a escolha correta aqui.

Alternativa C: CORRETA. Enoxaparina: é a melhor conduta entre as opções apresentadas. Paciente com câncer e evento tromboembólico agudo deve permanecer anticoagulado; a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) é a opção de escolha em muitos protocolos para trombose associada ao câncer, por eficácia e perfil de segurança, especialmente em tumores gastrointestinais onde alguns DOACs têm maior risco de sangramento. Além disso, manter anticoagulação é passo inicial obrigatório enquanto se investiga hipertensão pulmonar persistente (avaliar com cintilografia V/Q, angiotomografia, cateterismo se indicado e discutir tromboendarterectomia se houver lesão operável). Portanto, enoxaparina é a conduta apropriada no contexto descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido acetilsalicílico: errado. A aspirina não é tratamento para prevenção secundária de tromboembolismo venoso estabelecido nem para TEP/CTEPH. Pode ter papel em prevenção arterial e em contextos específicos, mas aqui não substitui anticoagulação plena.

Alternativa E: INCORRETA. Sildenafila: inadequada como primeira conduta. Inibidores de PDE5 (sildenafil) são drogas vasoativas usadas em hipertensão arterial pulmonar e, ocasionalmente, como terapia paliativa em pacientes com HPCT inoperável sob avaliação especializada; contudo, iniciar sildenafil sem anticoagulação apropriada e sem investigação detalhada (e sem considerar cirurgia ou riociguat quando indicado) não é o caminho. Ademais, não trata a causa tromboembólica subjacente.

Resposta: Alternativa C