Dica do Autor: Temos um paciente com uma Doença Renal Crônica Estágio IV (ClCr 15 mL/min/1,73m2) e a questão está centrada nos ajustes medicamentosos que precisamos realizar em função do ClCr e na própria doença renal em si.

Em relação ao tratamento da DRC, temos um paciente com HAS e DRC proteinúrica (> 300mg/dL) sem uso de IECA/BRA. Essa seria uma ótima medicação para esse paciente, seja como adição ou substituição para a HCTZ, que possui um efeito reduzido quando temos um ClCr 10, portanto não é candidato a terapias relacionadas à anemia da Doença Renal Crônica e não temos informações quanto ao Cálcio, Fósforo e PTH para realizarmos o manejo da Doença Mineral Óssea, tópicos relevantes no manejo desse paciente.

Quanto às medicações que ele está fazendo uso, como comentamos a HCTZ tem uma redução discreta da sua ação com ClCr < 30, e como temos uma classe de anti-hipertensivos que estaria duplamente indicada (pela HAS ou pela DRC) em um paciente com PA controlada, seria interessante modificarmos a HCTZ por um Enalapril ou Losartana. A Atorvastatina pode ser mantida e a Gliclazida só possui restrições para ClCr < 15, que ainda não é o caso do paciente. Temos, porém, um controle glicêmico fora do alvo, portanto teríamos indicação de adicionar outro anti-fiabético oral – as gliptinas (como a Linagliptina) seria uma classe possível. Apesar do efeito benéfico dos iSGLT2 na DRC proteinúrica, seu uso está contraindicado nos pacientes com ClCr < 20 e não seriam uma opção para esse paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Ambos estão contraindicados. Os iSGLT2 quando temos um ClCr < 20 e a Metformina quando temos um ClCr < 30.

Alternativa B: INCORRETA. Como comentamos, a Metformina é contraindicada. Suspender a HCTZ poderia ser um opção, apesar de não ser mandatória.

Alternativa C: PARCIALMENTE CORRETA. Temos indicação de manter níveis normais de HCO3 no paciente com DRC e temos uma discreta deficiência. Esperar uma próxima dosagem seria mais prudente antes de iniciar a reposição. A suspensão de HCTZ não é mandatória, mas é possível. Dentre as alternativas, é a que melhor responde a questão.

Alternativa D: INCORRETA. Não podemos iniciar os iSGLT2 em pacientes com ClCr < 20.

Alternativa E: INCORRETA. Como comentamos, a Metformina é contraindicada quando temos um ClCr < 30.

Resposta BANCA: Alternativa D.
**Nota: Nenhuma alternativa adequada. A questão deveria ser anulada na nossa opinião.