Dica do autor: Hipoglicemia induzida por sulfonilureia deve ser lembrada em pacientes diabéticos que usam medicamentos como glibenclamida, especialmente quando há redução da ingesta alimentar, vômitos, diarreia ou intercorrência infecciosa. A glibenclamida estimula a secreção pancreática de insulina independentemente da alimentação; por isso, quando o paciente come pouco ou fica em jejum, o risco de hipoglicemia aumenta bastante.

O quadro clínico da hipoglicemia pode ter manifestações autonômicas e neuroglicopênicas. Os sintomas autonômicos surgem pela descarga adrenérgica, enquanto os neuroglicopênicos aparecem quando falta glicose para o sistema nervoso central.

Os achados mais sugestivos são:

• Mal-estar inespecífico;
• Sudorese, tremores, palpitações e ansiedade, quando presentes;
• Confusão mental ou alteração do comportamento;
• Rebaixamento do nível de consciência;
• Convulsão, em casos mais graves;
• Uso de insulinotrópicos, como glibenclamida;
• Jejum, vômitos, diarreia ou baixa ingesta como fatores precipitantes.

Neste caso, o paciente usa glibenclamida em dose máxima, passou três dias com náuseas, diarreia, inapetência e vômitos, ou seja, provavelmente reduziu bastante sua ingesta calórica. Depois evoluiu com mal-estar, sudorese e convulsão tônico-clônica generalizada. Essa sequência é muito compatível com hipoglicemia grave.

A conduta imediata em um paciente com alteração neurológica ou convulsão suspeita de hipoglicemia é verificar glicemia capilar prontamente e administrar glicose se houver confirmação ou forte suspeita clínica. Em hipoglicemia por sulfonilureia, pode haver recorrência, então o paciente deve ser monitorado e pode necessitar de medidas específicas, como octreotídeo em casos selecionados. Portanto, a principal hipótese etiológica para a convulsão é hipoglicemia.

Alternativa A: INCORRETA. Acidose metabólica pode ocorrer em situações como sepse, insuficiência renal, cetoacidose diabética ou diarreia intensa, mas não é a principal explicação para o quadro convulsivo descrito. A associação de glibenclamida em dose máxima, baixa ingesta, sudorese e crise convulsiva aponta mais para hipoglicemia.

Alternativa B: INCORRETA. Acidente vascular encefálico pode causar crise convulsiva, especialmente em lesões corticais, mas o enunciado não descreve déficit neurológico focal. A evolução após dias de vômitos, inapetência e uso de sulfonilureia favorece causa metabólica.

Alternativa C: INCORRETA. Hipopotassemia pode ocorrer em pacientes com vômitos e diarreia, causando fraqueza, câimbras, arritmias e alterações eletrocardiográficas. No entanto, não é a causa mais provável de convulsão nesse contexto clínico.

Alternativa D: CORRETA. A principal hipótese é hipoglicemia, precipitada por baixa ingesta alimentar em paciente usando glibenclamida em dose máxima. Sudorese, mal-estar e convulsão são manifestações compatíveis com hipoglicemia grave.

Resposta: Alternativa D