Dica do autor: O quadro descrito é clássico de síndrome nefrótica: proteinúria maciça (>3,5 g/dia), hipoalbuminemia, edema e hipercolesterolemia. Na biópsia, o achado de espessamento difuso da membrana basal glomerular ao microscópio óptico é a pista que manda na direção de nefropatia membranosa quando combinado ao quadro clínico do adulto. A membranosa primária decorre de deposição subepitelial de imunocomplexos e ativação do complemento, levando à lesão da lâmina basal e perda de cargas que resultam em proteinúria. O manejo tem duas frentes: medidas conservadoras e, quando indicadas, imunossupressoras. O pulo do gato é começar com terapia antiproteinúrica (bloqueio do SRAA com IECA/BRA, controle pressórico, estatina se dislipidemia importante, diurético para edema e avaliar risco trombótico) e só partir para imunossupressão quando há alto risco de progressão (proteinúria persistente e maciça, declínio da função renal, ou complicações da síndrome nefrótica). Nas formas que exigem tratamento imunossupressor existem vários esquemas — ciclos de esteroide com agente alquilante (esquema clássico), calcineurínicos (p.ex. ciclosporina, tacrolimo) ou terapias alvo como rituximabe — e, em alguns protocolos, pulsos de metilprednisolona podem ser usados. A escolha depende do risco, comorbidades e da etiologia (primária vs. secundária).

Alternativa A: INCORRETA. A nefropatia por IgA costuma se apresentar com hematúria macroscópica ou microscópica recorrente, muitas vezes relacionada a infecções respiratórias, e a biópsia mostra proliferação mesangial com depósito de IgA. Não é típica a proteinúria nefrótica isolada com espessamento difuso da membrana basal. A pulsoterapia com metilprednisolona não é a primeira linha rotineira na doença por IgA; o manejo varia conforme proteinúria e função renal, sendo a terapêutica antiproteinúrica e, em casos selecionados, esteroides orais ou imunossupressores.

Alternativa B: CORRETA. Descreve precisamente a nefropatia membranosa: quadro nefrótico em adulto, albumina baixa, proteinúria maciça e espessamento da membrana basal na MO. A conduta inicial é conservadora e antiproteinúrica (IECA/BRA, controle pressórico, manejo lipídico, anticoagulação profilática em riscos selecionados, restrição de sódio e diuréticos para edema). Se houver proteinúria persistente e maciça ou perda da função renal, avalia-se terapia imunossupressora — nos protocolos clássicos incluem-se esteroides associados a agentes alquilantes, pulsoterapia em alguns esquemas e alternativas como calcineurínicos ou rituximabe conforme caso.

Alternativa C: INCORRETA. A glomeruloesclerose segmentar e focal (FSGS) costuma mostrar lesões esclerosantes segmentares em alguns glomérulos na MO, frequentemente associada a proteinúria nefrótica especialmente em adultos jovens ou em condições secundárias (HIV, obesidade, drogas). O tratamento inicial clássico da FSGS primária é com corticoide oral em altas doses; calcineurínicos (p.ex. ciclosporina, tacrolimo) são alternativas para casos resistentes ou recorrentes. Micofenolato mofetila pode ser usado em algumas situações, mas não é a "primeira opção" universal; assim, a assertiva da alternativa não se aplica ao caso descrito, além do achado anatomopatológico incoerente com espessamento difuso da membrana basal.

Alternativa D: INCORRETA. A glomerulonefrite rapidamente progressiva (síndrome crescentica) apresenta quadro de insuficiência renal rapidamente progressiva, frequentemente febre, hematúria ativa, e na biópsia crescentes glomerulares na luz do glomérulo. O tratamento de urgência com plasmaférese é indicado em formas específicas (anti‑GBM ou ANCA-associadas) e não se encaixa no quadro aqui descrito, que é de síndrome nefrótica com função renal preservada e espessamento de MBG.

Alternativa E: INCORRETA. Não é necessário recorrer a um diagnóstico indeterminado: existe correlação clínica e histológica forte para nefropatia membranosa primária no adulto com esse padrão (nefrótico + espessamento da membrana basal). A alternativa ignora evidências diagnósticas claras presentes no enunciado.

Resposta: Alternativa B