Dica do autor: Depois de uma Nissen para hérnia paraesofágica tipo IV, o que geralmente provoca disfagia tardia (meses depois) é a recorrência anatômica do problema — ou seja, o hiato volta a alargar e a porção gástrica (com a válvula) migra de novo para o tórax. Bater o olho e saber: disfagia imediata pós-op geralmente tem a ver com um reparo muito apertado ou edema; disfagia tardia, que aparece ou persiste meses depois, aponta para alteração anatômica — a hérnia que retornou, o wrap deslocado ou parcialmente migrado. A recorrência produz obstrução mecânica ao trânsito esofagogástrico, alteração do eixo da fundoplicatura e compressão/torção do bolo alimentar. Outras causas possíveis existem (ruptura do wrap, alterações motoras ou gastroparesia), mas elas tendem a ter quadro clínico ou temporalidade diferentes. No fim das contas, em paciente com queixa tardia de disfagia após correção de hérnia paraesofágica, o pulo do gato é suspeitar da recidiva herniária e confirmar com endoscopia e imagem contrastada para planejar reintervenção quando necessária.

Alternativa A: CORRETA. A recorrência da hérnia hiatal é a causa mais provável de disfagia persistente nesses casos. Quando a bolsa gástrica e/ou a fundoplicatura migram novamente para o tórax, altera-se a relação esofagogástrica e surge obstrução mecânica ou torção do wrap, levando a disfagia progressiva. Em hérnias paraesofágicas tipo IV havia grande defeito no hiato; mesmo com conserto, taxas de recidiva não são desprezíveis — e a apresentação tardia com disfagia é clássica. A investigação costuma incluir endoscopia e esofagograma contrastado, e o tratamento é cirúrgico quando sintomática ou com risco de complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Deiscência da fundoplicatura (ou ruptura do wrap) costuma causar perda da continência antirrefluxo e retorno do reflux ácido — o paciente apresenta pirose, regurgitação e, às vezes, disfagia por migração do wrap, mas a deiscência tipicamente cursa com sintomas de refluxo recorrente mais do que com disfagia isolada tardia. Além disso, a deiscência muitas vezes leva a uma fundoplicatura incompetente, não a um bloqueio mecânico; portanto, não é a explicação mais provável para disfagia persistente seis meses após correção de uma grande hérnia paraesofágica.

Alternativa C: INCORRETA. Denervação gástrica (vagotomia) não é uma consequência esperada de uma fundoplicatura rotineira e, se ocorrida, levaria a sinais de gastroparesia: náuseas, vômitos pós-prandiais, saciedade precoce e perda de peso. Esses achados diferem da disfagia orofaríngea/esoƒágica. Além disso, a denervação isolada não costuma produzir disfagia alta como sintoma predominante.

Alternativa D: INCORRETA. Estase gástrica causa sintomas gastrocinéticos (náuseas, vômitos, sensação de plenitude, saciedade precoce) e raramente apresenta disfagia como sintoma isolado. A disfagia é, por definição, dificuldade na deglutição ao passar pelo esôfago ou junção esofagogástrica; estase refere-se ao esvaziamento gástrico, ou seja, ocorre depois que o conteúdo já passou pelo esôfago. Portanto, estase gástrica não é a explicação mais plausível para disfagia persistente após Nissen por hérnia paraesofágica.

Resposta: Alternativa A