Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão hemolítico: anemia severa com reticulocitose alta, icterícia e esferócitos no sangue periférico. A reticulocitose elevada (15%) indica resposta medular ativa à perda de hemácias — sinal claro de hemólise extravascular. Os esferócitos são típicos quando há perda de membrana por ação de anticorpos ou macrófagos esplênicos, e a coloração amarelada reflete aumento de bilirrubina indireta. O VCM pode estar aumentado por conta dos reticulócitos (maiores que hemácias maduras), confundindo com uma macrocytose verdadeira; por isso não basta olhar só o VCM. O exame que confirma que há anticorpos (ou complemento) aderidos à superfície das hemácias é o teste de Coombs direto (teste de antiglobulina direto, DAT). Já o Coombs indireto pesquisa anticorpos livres no soro — útil em triagem pré-transfusional e investigação de aloincompatibilidade, não para confirmar AIHA ligada às hemácias do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A anemia megaloblástica costuma causar VCM aumentado, sim, mas tem outro conjunto de achados: leucopenia com neutrófilos hipersegmentados, possível trombocitopenia e reticulócitos baixos (porque é problema de síntese e maturação, não destruição). Não há esferócitos típicos nem icterícia por hemólise. Pedir só vitamina B12 até faz sentido em suspeita de megaloblastose, mas os sinais do caso apontam para hemólise, não para deficiência de B12.

Alternativa B: CORRETA. Bater o olho e saber: anemia grave com reticulócitos altos, icterícia e esferócitos = anemia hemolítica extravascular, frequentemente autoimune. O teste confirmatório é o Coombs direto (DAT), que detecta imunoglobulinas e/ou complemento aderidos às hemácias do próprio paciente. É o teste de escolha para confirmar AIHA e guiar conduta terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Medir ácido metilmalônico e homocisteína é uma estratégia refinada para confirmar deficiência de vitamina B12 (MMA elevado) e distinguir de deficiência de folato (homocisteína elevada, MMA normal). Ainda assim, o quadro clínico-laboratorial aqui não casa com megaloblastose: a reticulocitose e os esferócitos indicam destruição hemática, não erro de síntese. Portanto, embora os testes citados sejam úteis em investigação nutricional, não são os testes confirmatórios do quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. O Coombs indireto pesquisa anticorpos livres no soro e é usado principalmente para triagem pré-transfusional e investigação de aloincompatibilidade hemolítica. Na anemia hemolítica autoimune a investigação inicial e confirmatória é o Coombs direto, que mostra anticorpos/complemento já ligados às hemácias do paciente. O indireto, sozinho, não confirma AIHA.

Resposta: Alternativa B