Dica do autor: Quando a hemorragia urinária vem do próprio glomérulo, as hemácias sofrem trauma mecânico e osmótico ao atravessarem a barreira glomerular e túbulos proximais lesionados. Isso gera hemácias deformadas (dismórficas) e com fragmentos, além da formação de cilindros hemáticos (RBC casts) a partir da agregação de hemácias no néfron. Em contraste, achados como cilindros hialinos são inespecíficos e podem aparecer em desidratação, febre ou exercício; baixos Na+ urinário e alta relação ureia/creatinina apontam para etiologia prerrenal da insuficiência renal; proteinúria é um sinal importante de comprometimento glomerular, mas a magnitude e o padrão (proteinúria selectiva, proteinúria de alto débito/nefrótica) dizem mais que um valor moderado isolado. Ou seja: para diferenciar origem glomerular de hematuria, o pulo do gato é olhar o sedimento — hemácias dismórficas (e/ou cilindros hemáticos) são os achados que mais apontam para o glomérulo.

Alternativa A: INCORRETA. Cilindros hialinos são compostos basicamente por Tamm–Horsfall protein e aparecem em situações de baixa vazão urinária, desidratação, pós-exercício e até em indivíduos normais; não sinalizam especificamente lesão glomerular. Se o enunciado trouxesse "cilindros hemáticos" (RBC casts), aí sim seria fortemente indicativo de sangramento glomerular, mas "hialinos" não ajuda nessa diferenciação.

Alternativa B: CORRETA. Hematúria dismórfica é o marcador clássico de origem glomerular da hemorragia urinária. As hemácias ficam crenadas, fragmentadas, com variações de tamanho e comumente associadas a cilindros hemáticos ou a proteinúria. Bater o olho no sedimento e ver RBCs dismórficos já coloca a etiologia no glomérulo; é o achado mais sensível/específico entre as opções dadas para indicar que o fluxo sanguíneo vem do néfron.

Alternativa C: INCORRETA. Sódio urinário < 20 mEq/L (ou mg/dL conforme unidade) sugere retenção de sódio pelo rim e é típico de causa prerrenal de insuficiência renal aguda (fluxo reduzido, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona), não de lesão glomerular primária. Esse dado ajuda a distinguir prerenal de intrínseco (tubulointersticial/ATN), mas não indica sangramento glomerular.

Alternativa D: INCORRETA. Uma relação ureia/creatinina muito alta é igualmente sugestiva de componente prerrenal (retenção preferencial de ureia) ou de causas extrarrenais, e não é um marcador de hemorragia glomerular. Além disso, proporções extremas não são usadas para definir origem da hematuria; são úteis para orientar mecanismo da insuficiência renal, não o sítio do sangramento urinário.

Alternativa E: INCORRETA. Proteinúria > 300 mg/24h é anormal e pode refletir acometimento glomerular, mas é menos específica que hemácias dismórficas para atribuir origem glomerular da hematuria. Proteinúria moderada pode ocorrer por diversas causas (incluindo proteinúria ortostática em jovens, infecções, função tubular alterada) e só níveis nefróticos (≥ 3,5 g/dia) ou padrão seletivo/alterado em eletroforese proteica agregam valor diagnóstico maior. No caso clínico apresentado, a presença de hemácias dismórficas é o achado determinante.

Resposta: Alternativa B