Dica do autor: Na hemorragia obstétrica imediata, o pulo do gato é lembrar das 4 T: Tone (atonia uterina), Tissue (restos placentários), Trauma (laceração) e Thrombin (transtorno de coagulação). A principal causa de sangramento no período imediato pós-parto é a atonia uterina — o útero que não contrai adequadamente deixa vasos do leito placentário abertos, causando sangramento profuso e de instalação rápida. Clinicamente, a útero está flácido e aumentado, o sangue é em grande quantidade e pode levar a sinais de hipovolemia (palidez, tontura, lipotimia) rapidamente; o manejo inicial é direto: massagem uterina vigorosa, expansão volêmica, administração de uterotônicos (oxitocina é primeira linha; metilergonovina ou misoprostol como alternativas conforme cenário), avaliação rápida para devolução de placentário ou lesões e compressão bimanual se necessário. Se não responder, passa-se a medidas invasivas (sonda intrauterina de tamponamento, laceração cirúrgica, compressão uterina, até histerectomia em casos refratários). O resto placentário costuma provocar sangramento persistente e febril ou diagnóstico por útero pequeno para a idade de gestação ou visualização de membranas retidas; lacerações dão sangue vermelho vivo, localizável e com útero geralmente contraído; distúrbios de coagulação são menos frequentes isoladamente e costumam estar associados a sangramentos em outros sítios ou história prévia (placentação anômala, HELLP, sepse); loquiação fisiológica é pouco sanguinolenta e não causa quadro de instabilidade. O raciocínio rápido entre choque hipovolêmico com útero flácido e sangramento abundante aponta com muita força para atonia uterina — o primeiro diagnóstico a ser tratado e não apenas investigado.

Alternativa A: CORRETA. Atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia no período imediato pós-parto. O quadro típico é sangramento volumoso associado ao útero flácido/"mole" à palpação e sinais de hipovolemia. Em multíparas a complacência uterina pode favorecer atonia. O manejo é clínico-institucional imediato (massagem, uterotônicos, reposição volêmica) porque demora para afastar as outras causas; por isso se pensa primeiro nela — o tempo é precioso.

Alternativa B: INCORRETA. Resto placentário causa sangramento, porém geralmente o quadro é mais progressivo e costuma haver dificuldade para a saída da placenta, visualização de fragmentos ou útero irregularmente contraído. Além disso, a presença de útero flácido e sangramento profuso logo no início é mais sugestiva de atonia; restos deverão ser pesquisados e tratados (exame de cavidade, manualmente ou com curetagem), mas não são a causa mais provável à primeira olhada num sangramento maciço do período imediato.

Alternativa C: INCORRETA. Distúrbio de coagulação (Thrombin) pode causar hemorragia grave, mas costuma vir associado a outros sinais como sangramentos em locais distintos, história de coagulação alterada, ou contexto de CID/PIH grave/HELLP/retorno placentário. Na maioria dos casos de sangramento imediato e volumoso a causa primária é mecânica (útero que não contrai), e a coagulopatia costuma ser consequência da perda sanguínea e não a causa inicial, salvo em situações específicas.

Alternativa D: INCORRETA. Laceração do canal de parto provoca sangramento vermelho vivo e contínuo com útero normalmente contraído; ao bater o olho e palpar o abdome o útero fica firme, mas o sangramento não cessa — aí a suspeita é trauma genital e a conduta é inspeção e reparo cirúrgico. Como o quadro típico de atonia envolve útero flácido e perda volumosa, laceração não é a alternativa mais compatível com o cenário-protótipo.

Alternativa E: INCORRETA. Loquiação fisiológica é a perda sanguinolenta pós-parto esperada e evolui ao longo das semanas; não provoca quadro hemodinâmico agudo nem lipotimia severa. Portanto, não explica um sangramento intenso com instabilidade clínica.

Resposta: Alternativa A