Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de insuficiência adrenal crônica que evolui para crise adrenal. Na insuficiência adrenal primária há deficiência de cortisol e aldosterona: a falta de aldosterona explica a hiponatremia e a hipercalemia por perda renal de sódio e retenção de potássio; a ausência de cortisol contribui para hipoglicemia, astenia, emagrecimento e alterações do humor. Clinicamente, crises adrenais costumam apresentar vômitos, dor abdominal intensa, hipotensão e alterações neurológicas variando de confusão a fraqueza muscular — esta última pode ser precipitada pela hipercalemia. Então, bater o olho na tríade: hiponatremia + hipercalemia + hipoglicemia em paciente com emagrecimento e astenia já aponta forte para insuficiência adrenal primária e necessidade de tratamento imediato (reposição de glicocorticoide e reposição volêmica) antes mesmo de confirmar laboratório hormonal.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome carcinoide causa flushing, diarreia, broncoespasmo e, em casos crônicos, lesão valvar cardíaca direita e alterações nutricionais (deficiência de niacina). Ela não costuma provocar o padrão eletrolítico mostrado — especialmente hipercalemia — nem hipoglicemia marcada. Além disso, vômitos e dor abdominal podem ocorrer, mas a associação com hiponatremia e hipercalemia torna essa hipótese pouco provável.

Alternativa B: INCORRETA. Porfiria intermitente aguda pode simular quadro abdominal agudo com dor intensa, náuseas, vômitos, alterações psiquiátricas e neuropatia motora que leva a fraqueza e até paralisias. É uma hipótese a ser lembrada diante de dor abdominal e alteração neurológica. Porém, porfiria raramente cursa com hipercalemia e hipoglicemia persistente; a hiponatremia pode ocorrer por SIADH, mas o conjunto hiponatremia + hipercalemia + hipoglicemia é bem mais sugestivo de insuficiência adrenal do que de porfiria.

Alternativa C: INCORRETA. Infecção por HIV em fase aguda causa sintomas sistêmicos inespecíficos (febre, linfadenopatia, exantema, astenia), mas não explica de forma característica a tríade eletrolítica apresentada (hiponatremia com hipercalemia e hipoglicemia) nem o quadro de insuficiência adrenérgica. Embora HIV possa causar muitas manifestações secundárias, não é a primeira hipótese frente aos achados laboratoriais.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertireoidismo provoca perda de peso, irritabilidade e intolerância ao calor, além de sinais cardiovasculares e neuromusculares (tremor, hiperreflexia). Entretanto, não é típico causar hipercalemia nem hipoglicemia; a hiponatremia também não é um achado clássico que explique o conjunto. Além disso, vômitos intensos e dor abdominal com alteração esfincteriana não são manifestações centrais do hipertireoidismo.

Alternativa E: CORRETA. Insuficiência adrenal primária (como doença de Addison) casa muito bem com a história crônica de emagrecimento e astenia/alteração do humor, e com o quadro agudo de vômitos, dor abdominal e sinais neurológicos/fragilidade muscular quando há crise adrenal. A combinação de hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia é bem típica de déficit de aldosterona e cortisol. No manejo, não se deve perder tempo: iniciar hidrocortisona endovenosa e reposição volêmica com soro fisiológico, monitorizar eletrólitos e só depois, se possível, confirmar com dosagem de cortisol e teste de estímulo com ACTH quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.

Resposta: Alternativa E