Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar o quadro clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP): dor abdominal súbita e intensa, tônus uterino aumentado (útero “em tábua” ou hipertônico), sangramento que pode ser escuro e pouco volumoso externamente por hemorragia em distância (oculta) e sinais precoces de sofrimento materno e fetal (hipotensão, taquicardia materna, bradicardia fetal). No DPP a perda fetal está mais associada à hipóxia aguda por comprometimento do espaço útero-placentário do que ao volume externo de sangue, por isso pode haver choque importante com pouco sangramento aparente. O colo fechado e contrações fracas com tônus aumentado também reforçam o quadro de hematoma retroplacentário que comprime o útero e prejudica a perfusão fetal. Em suma: dor, tônus aumentado, sangramento escuro/oculto e sofrimento fetal = pense em descolamento.

Alternativa A: INCORRETA. Ruptura uterina pode provocar dor intensa, sangramento e sofrimento fetal, mas normalmente ocorre com história de trabalho de parto ativo, perda súbita da efetividade das contrações, dor intensa e possível perda de apresentação fetal palpável na parede abdominal; frequentemente há antecedentes de cirurgia uterina (cesárea). Além disso, na ruptura costuma haver perda de tônus uterino (útero flácido) e alterações na posição fetal, o que não é o caso aqui (a descrição é de tônus aumentado e contrações frequentes de pouca intensidade). Portanto, menos compatível com o cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Placenta prévia total costuma apresentar sangramento genital indolor, de aspecto vermelho vivo, relacionado ao descolamento da placenta por dilatação cervical; o útero geralmente permanece flácido e sem dor local intensa. Aqui temos dor abdominal súbita, tônus uterino aumentado e sofrimento fetal, achados que não combinam com o padrão clássico de placenta prévia total.

Alternativa C: INCORRETA. Placenta prévia marginal também produz sangramento geralmente indolor e vermelho vivo, com colo que pode estar se dilatando se for início de trabalho de parto; não é típica a presença de tônus aumentado nem de dor abdominal súbita e grave com bradicardia fetal como primeiras manifestações. Logo, não é a melhor explicação para este quadro.

Alternativa D: CORRETA. Descolamento prematuro de placenta explica todos os sinais: dor abdominal súbita, sangramento escurecido (parcialmente oculto), tônus uterino aumentado (hipertonia), contrações frequentes e fracas, instabilidade hemodinâmica materna e sofrimento fetal com bradicardia (90 bpm). Mesmo com pequeno sangramento externo, pode haver grande hematoma retroplacentário e choque. É a hipótese diagnóstica que casa com o conjunto de achados clínicos apresentados.

Alternativa E: INCORRETA. Sangramento de início de trabalho de parto geralmente é discreto, vermelho e acompanhado de contrações progressivamente mais fortes e de dilatação cervical; o feto tende a permanecer hemodinamicamente estável inicialmente. Neste caso, o colo está fechado, há dor intensa, tônus aumentado e sofrimento fetal, sinais que apontam para processo agudo patológico (DPP) e não para o sangramento de início de trabalho de parto.

Resposta: Alternativa D