Dica do autor: Sangramento genital em mulher pós‑menopausa não é algo para “ver como evolui” — é sinal de alerta. Mesmo quando a paciente está em terapia hormonal substitutiva (THS) com estrogênio+progesterona, qualquer sangramento pós‑menopausa exige avaliação para excluir hiperplasia endometrial e carcinoma do endométrio. O pulo do gato é usar a ultrassonografia transvaginal como primeiro exame não invasivo para medir a espessura endometrial e procurar massas ou alterações cavitárias. Uma espessura endometrial fina (valores de corte geralmente baixos, por exemplo ≤4–5 mm) tem alto valor preditivo negativo para malignidade; se a espessura estiver aumentada, se houver irregularidade focal, ou se o sangramento persistir, procede‑se à amostragem endometrial (biópsia por aspiração ou histeroscopia com biópsia dirigida). Empirismo com ajuste de hormônio ou uso de antifibrinolíticos sem investigação pode atrasar o diagnóstico de lesão maligna. O exame especular e o exame citológico fazem parte da avaliação ginecológica, mas não substituem a investigação do endométrio.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de progestagênio pode parecer intuitivo para controlar sangramentos relacionados à THS, mas não é a conduta inicial em sangramento pós‑menopausa. Tratar empiricamente sem investigar pode mascarar ou atrasar o diagnóstico de hiperplasia ou câncer endometrial. Primeiro faz-se imagem (TVUS) e, se indicado, biópsia que confirma ou exclui patologia endometrial; só então se pensa em ajuste terapêutico conforme diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar estrogênio é claramente contraindicado: estrogênio estimula o endométrio e, na ausência de progestagênio adequado, aumenta risco de hiperplasia e câncer. Mesmo em esquema combinado, elevar estrogênio sem investigação prévia é perigoso. Além disso, não resolve a questão diagnóstica; pode agravar sangramento e lesões endometriais subjacentes.

Alternativa C: CORRETA. A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial padrão para sangramento pós‑menopausa: é sensível para medir espessura endometrial e detectar massas ou espessamento focal. Se a espessura estiver aumentada além do limiar considerado seguro ou houver imagem suspeita, procede‑se à biópsia endometrial (aspiração ou histeroscopia com biópsia dirigida) para diagnóstico histológico. Essa sequência — TVUS seguida de biópsia quando indicada — garante que a investigação seja rápida, objetiva e segura, com boa acurácia para excluir malignidade.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido tranexâmico pode ser útil para menorragia em mulheres em idade reprodutiva por reduzir a fibrinólise, mas não é terapia de primeira linha para sangramento pós‑menopausa sem investigação. Ele trata sintoma, não diagnóstica a causa; usar tranexâmico empiricamente pode atrasar a detecção de lesão endometrial grave.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer exame especular e colpocitologia oncótica é parte da consulta e deve ser realizado, mas não resolve o problema principal: a colpocitologia não detecta câncer endometrial de forma confiável. Especular e Papanicolau não substituem a avaliação do endométrio por imagem e amostragem quando há sangramento pós‑menopausa. Portanto, é insuficiente como conduta única.

Resposta: Alternativa C