Dica do autor: O pulo do gato na toxoplasmose gestacional é: proteger o feto sem causar dano iatrogênico. Na prática, quando a gestante tem infecção aguda no 1.º trimestre, a conduta inicial é usar espiramicina para reduzir a transmissão placentária — ela se acumula na placenta e diminui a passagem do parasita, embora cruze pouco a barreira placentária, por isso não trata infecção fetal já estabelecida. A confirmação de infecção fetal (por exemplo, PCR do líquido amniótico, imagem sugestiva ou sorologia fetal) muda a estratégia: aí sim entra o esquema com pirimetamina + sulfadiazina, associado ao ácido folínico para proteger a medula óssea da toxicidade da pirimetamina. Importante: a pirimetamina é potencialmente teratogênica e por isso evita-se usá‑la no 1.º trimestre salvo em situações muito bem justificadas (e preferencialmente após confirmação de infecção fetal). Em resumo: espiramicina no início para tentar impedir a transmissão; se houver prova de infecção fetal, troca-se para pirimetamina+sulfadiazina+ácido folínico.

Alternativa A: CORRETA. Espiramicina é a droga de escolha quando a infecção materna aguda ocorre no 1.º trimestre, pois reduz a chance de transmissão ao feto e tem perfil mais seguro para o embrião. É a conduta padrão até que se esclareça se houve ou não infecção fetal.

Alternativa B: INCORRETA. Sulfadiazina + pirimetamina é o esquema indicado quando há confirmação de infecção fetal (ou em situações específicas no 2.º/3.º trimestre), mas a pirimetamina é evitada no 1.º trimestre por risco teratogênico. Além disso, esse esquema sempre deve ser acompanhado de ácido folínico para reduzir toxicidade hematológica.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfadiazina + azitromicina não é esquema recomendado. A azitromicina não substitui a pirimetamina para tratar infecção fetal confirmada, e a associação não tem base para ser usada como rotina na toxoplasmose gestacional.

Alternativa D: INCORRETA. Espiramicina + ácido folínico não faz sentido prático: o ácido folínico é usado para contrabalançar a toxicidade da pirimetamina, não há indicação de rotineiramente associá‑lo à espiramicina. Ou seja, acrescentar folínico à espiramicina não altera a conduta nem é necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Sulfadiazina + ácido folínico está incompleto: o ácido folínico protege contra os efeitos da pirimetamina, mas sem a pirimetamina o esquema não é o indicado para tratamento de infecção fetal. Além disso, o uso isolado de sulfadiazina no 1.º trimestre não é a estratégia adequada.

Resposta: Alternativa A