Dica do autor: Sangramento no segundo e terceiro trimestres tem causas preferenciais e alguns sinais clínicos que ajudam a diferenciar entre elas. O primeiro passo é identificar se a dor uterina, o tônus uterino e o bem‑estar fetal estão alterados — isso direciona muito o raciocínio. Placenta prévia e inserção baixa são fenômenos do local de implantação placentária; costumam se manifestar com sangramentos indolores, intermitentes, e o útero costuma estar flácido, sem sensibilidade. O descolamento prematuro de placenta (DPP) tipicamente provoca dor intensa, útero tenso e sofrimento fetal; formas ocultas podem maquiar a apresentação, mas quase sempre há algum sinal de irritabilidade uterina ou repercussão fetal. Vasa prévia é a ruptura de vasos fetais que cruzam as membranas sobre o orifício cervical: o sangramento é de origem fetal e, na maioria das vezes, associa‑se a alteração imediata do padrão cardiotocográfico (bradicardia, decelerações); sem alteração fetal, torna‑se menos provável. Sangramentos cervicais (pólipos, cervicites) costumam ser pequenos, relacionados ao exame ou ao toque, e sangram com sangue mais escuro ou misturado, mas raramente produzem hemorragia com coágulos volumosos como origem placentária. O pulo do gato na prática: dor+útero tenso = pensar DPP; sangramento indolor+colo fechado+útero flácido = placenta prévia/inserção baixa ou, menos frequentemente, vasa prévia — e cuidado: se houver sofrimento fetal, vasa prévia deve subir no diagnóstico diferencial urgente. Em termos de conduta imediata, evitar toque vaginal até excluir placenta prévia por imagem, monitorizar fetalmente e estabilizar hemodinamicamente.

Alternativa A: INCORRETA. Inserção baixa de placenta pode sim provocar quadro semelhante ao de placenta prévia, portanto faz parte do espectro, mas descolamento prematuro da placenta (DPP) geralmente apresenta dor intensa, tônus uterino aumentado e sinais de sofrimento fetal — achados ausentes no caso que orientam menos para DPP. Ou seja, metade da alternativa (inserção baixa) é plausível, a outra metade (DPP oculto como principal hipótese) não casa com a ausência de dor e de hiperatividade uterina.

Alternativa B: INCORRETA. Vasa prévia é uma hipótese relevante, mas trabalho de parto inicial costuma vir acompanhado de contracções regulares e alteração do colo (dilatação/afrouxamento). Com colo fechado e ausência de metrossístoles/tônus aumentado, trabalho de parto inicial é improvável. Além disso, vasa prévia frequentemente produz alterações cardiotocográficas rápidas, o que não foi descrito.

Alternativa C: INCORRETA. O par DPP ou vasa prévia mistura uma causa tipicamente dolorosa e com útero hiperdinâmico (DPP) com uma causa fetal (vasa prévia). Como não há sinais de dor, hiperatividade uterina ou sofrimento fetal, o DPP fica pouco compatível — restando apenas a vasa prévia como hipótese razoável. Portanto a alternativa como conjunto não é adequada.

Alternativa D: CORRETA. Placenta prévia e vasa prévia são as hipóteses mais compatíveis com sangramento indolor, útero com tônus preservado e colo não dilatado. Placenta prévia costuma causar perda sanguínea materna de origem placentária, indolor, intermitente; vasa prévia, embora menos comum, deve entrar no raciocínio porque o sangramento pode ter origem fetal e evoluir rapidamente para sofrimento fetal — daí a importância da monitorização fetal e da avaliação ecográfica antes de qualquer exame vaginal. Por isso, diante desse quadro sem dor e com batimentos fetais preservados, pensar primeiro em placenta prévia e considerar vasa prévia até excluí‑la.

Alternativa E: INCORRETA. Sangramentos de origem cervical ou em decorrência de trabalho de parto prematuro geralmente vêm acompanhados por sinais locais (sangramento ao toque, secreção) ou por dinâmica uterina (contrações, dilatação). Sangramento volumoso com coágulos e colo fechado, sem contrações, sugere mais origem placentária do que cervical ou trabalho de parto estabelecido.

Resposta: Alternativa D