Dica do autor: Em doentes idosos com fibrilação atrial sem anticoagulação, a embolia arterial sistêmica para a artéria mesentérica superior é uma causa clássica de dor abdominal aguda. O quadro típico é a tríade: dor abdominal intensa — frequentemente “dor fora de proporção” em relação ao exame físico — história de AF/embolias, e sinais laboratoriais de sofrimento intestinal (leucocitose, acidose láctica, aumento de amilase). Quando o paciente está hemodinamicamente instável, o pulo do gato é não perder tempo com exames complementares demorados: reanimação agressiva (controle das vias aéreas se necessário, reposição volêmica, correção de eletrólitos e acidose, antibióticos de amplo espectro) e laparotomia exploradora urgente para avaliar viabilidade intestinal, retirar trombo ou ressecar segmentos necrosados. Se o paciente estivesse estável, o exame de escolha antes da cirurgia é angio-TC para confirmar oclusão e planejar embolectomia ou revascularização. No intraoperatório, além da ressecção de áreas necrosadas, costuma-se considerar embolectomia ou revascularização e uma reexploração em 24–48 h (second look) porque a isquemia pode evoluir. Anticoagulação com heparina não fracionada é indicada assim que possível, salvo contraindicações, mas isso não substitui a exploração cirúrgica diante da instabilidade.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta adequada diante de forte suspeita clínica de isquemia mesentérica em paciente idoso com fibrilação atrial não anticoagulado, dor abdominal intensa, distensão, instabilidade hemodinâmica e leucocitose com desvio à esquerda. Numa situação instável, a prioridade é reanimação imediata e laparotomia exploradora para identificar e tratar área de isquemia/necrose (embolectomia, ressecção intestinal, lavagem abdominal) e planejar reexploração. Exames diagnósticos como angio-TC são importantes, porém só quando o paciente está hemodinamicamente adequado; caso contrário, atrasam um tratamento que pode ser salvador.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera gástrica perfurada causa dor abdominal súbita e intensa e peritonite franca com rigidez abdominal e sinal de Blumberg positivo; costuma haver pneumoperitônio ao RX ou TC. O paciente do enunciado tem muita distensão e ausência de Blumberg positivo, além do contexto de FA não anticoagulado e alterações laboratoriais sugestivas de isquemia intestinal, o que torna perfuração gástrica menos provável. Além disso, a instabilidade por perfuração costuma acompanhar peritonite generalizada com reação abdominal mais evidente.

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera duodenal com sangramento ativo provoca quadro hemorrágico (hematêmese, melena, queda do hematócrito) e sinais de hipovolemia por perda sanguínea. O enunciado descreve dor abdominal predominante, distensão e leucocitose com bastões, mas não há relato de sangramento digestivo ou queda do hematócrito que sustentariam sangramento ativo como diagnóstico primário.

Alternativa D: INCORRETA. Apendicite aguda pode causar leucocitose e dor abdominal, mas tipicamente apresenta quadro mais localizado (dor em fossa ilíaca direita) e evolui de forma menos fulminante em termos de distensão generalizada e instabilidade hemodinâmica, salvo complicações tardias como perfuração com peritonite. Em idosos, sintomas podem ser atípicos, mas o contexto de fibrilação atrial não anticoagulado e a apresentação com dor intensa e distensão generalizada apontam mais para isquemia mesentérica.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor carcinoide do jejuno normalmente produz quadro subagudo ou crônico (obstrução intermitente, perda de peso, eventualmente síndrome carcinoide com flushing e diarreia), raramente causa um quadro agudo com leucocitose tão marcada e instabilidade de início súbito. Não se enquadra no contexto típico de AF sem anticoagulação associado a dor abdominal aguda e isquemia arterial.

Resposta: Alternativa A