Dica do autor: A nefropatia induzida por contraste ocorre por uma combinação de vasoconstrição renal, hipóxia medular, estresse oxidativo e dano direto ao túbulo renal. O que realmente salva rins na prática é prevenir a isquemia e reduzir a formação de radicais livres: isto se faz primariamente com expansão volumétrica adequada (hidratação), redução do volume de contraste e uso de meios de contraste de baixa osmolaridade. A alcalinização urinária com solução de bicarbonato de sódio tem mecanismo plausível — ao elevar o pH tubular diminui a geração de radicais livres derivados do contraste — e mostrou benefício em vários estudos, especialmente em pacientes de alto risco. Algumas intervenções que pareciam promissoras no passado não se confirmaram em ensaios maiores. No fim das contas, o pulo do gato é sempre otimizar a volemia e evitar fatores que prejudiquem a perfusão renal; entre as opções dadas, o bicarbonato é a que, na prática clínica e em estudos, demonstra efeito protetor consistente quando bem empregada.

Alternativa A: INCORRETA. Dopamina em baixas doses (a chamada "dopamina renal") já foi testada com a ideia de aumentar fluxo renal, mas estudos clínicos e metanálises não mostraram redução de nefropatia por contraste. Além disso, pode provocar taquicardia e arritmias; não é recomendada para prevenção. Não é solução, portanto não diminui o risco.

Alternativa B: INCORRETA. Fenoldopam é um agonista dopaminérgico D1-like que vasodilata levemente a circulação renal; houve trabalhos sugerindo benefício, mas resultados maiores foram negativos ou inconsistentes, e o uso pode causar hipotensão, prejudicando perfusão renal. Não é uma medida de rotina para prevenção de nefropatia por contraste.

Alternativa C: INCORRETA. Indometacina é um AINE que inibe a síntese de prostaglandinas e pode reduzir a vasodilatação compensatória renal, piorando perfusão e aumentando o risco de lesão renal. Pelo contrário: AINEs devem ser evitados antes de procedimentos com contraste em pacientes com risco; portanto indometacina não protege — agrava o risco.

Alternativa D: INCORRETA. N‑acetilcisteína (NAC) tem efeito antioxidante teórico e muitos estudos pequenos avaliaram seu papel; porém os resultados são heterogêneos e, em análises abrangentes, a proteção não é consistente nem considerada definitiva. Pode ser usada como medida adjunta em alguns protocolos, mas não é garantia de prevenção isolada.

Alternativa E: CORRETA. Bicarbonato de sódio — a alcalinização tubular reduz a produção de espécies reativas a partir do contraste e vários estudos mostraram redução da incidência de nefropatia em pacientes de alto risco. Na prática, quando indicado, costuma‑se administrar solução de bicarbonato em esquema periprocedimento (protocolos classicos usam um bolus/infusão antes e manutenção por algumas horas após), sempre avaliando estado volêmico e risco de sobrecarga hídrica. Importante frisar: a hidratação com cristalóide isotônico continua sendo a base da prevenção; porém, entre as alternativas apresentadas, o bicarbonato é a medida que se associa de forma mais consistente à redução do risco.

Resposta: Alternativa E