Dica do autor: Quando a gestante apresenta sorologia negativa no início da gravidez e, em seguida, IgM e IgG reagentes, temos evidência de soroconversão: infecção materna adquirida durante a gestação. O ponto clínico-chave é distinguir infecção materna ativa (que pode levar à transmissão) de infecção fetal comprovada. O pulo do gato é que a pesquisa direta do parasita no líquido amniótico por PCR é o padrão para diagnosticar infecção fetal e só vale a pena ser feita em momento adequado: geralmente após 18 semanas de gestação e pelo menos 4 semanas após a provável data da infecção materna, quando a sensibilidade do exame é maior. Enquanto isso, ou quando a PCR do líquido amniótico é positiva, o tratamento de escolha para infecção fetal comprovada é a combinação pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (protege a mãe e o feto, mas pirimetamina tem risco teratogênico no 1.º trimestre, por isso é evitada aí). Se apenas a infecção materna for confirmada e ainda não houver confirmação fetal, a espiramicina é usada para reduzir a transmissão vertical (principalmente quando a infecção é recente e ainda no 1.º/início do 2.º trimestre). A ultrassonografia seriada é importante para acompanhar sinais fetais (hidrocefalia, calcificações intracranianas, restrição de crescimento), mas tem sensibilidade limitada e não substitui a investigação etiológica por PCR quando há soroconversão materna. O teste de avidez das IgG é útil em cenários onde não há sorologia prévia (para estimar tempo da infecção): alta avidez sugere infecção antiga; baixa avidez não confirma necessariamente infecção muito recente e pode ser dúbio dependendo do timing.

Alternativa A: INCORRETA. Acompanhamento apenas com ecografias seriadas é insuficiente. A US detecta sinais tardios e tem sensibilidade limitada para infecção congênita precoce; esperar por alterações ecográficas atrasa diagnóstico e tratamento específico do feto. Dado que houve soroconversão materna, a conduta imediata correta é investigar infecção fetal (amniocentese/PCR, quando indicada) e iniciar medidas maternas para reduzir transmissão enquanto isso, não somente aguardar alterações anatômicas.

Alternativa B: INCORRETA. O teste de avidez tem utilidade quando não há sorologia anterior para estimar se a infecção é recente ou antiga. No caso apresentado já há sorologia negativa prévia e soroconversão, então a avidez é desnecessária para o diagnóstico. Além disso a interpretação oferecida está invertida: alta avidez sugere infecção mais antiga (logo, não justificaria iniciar espiramicina por suposta infecção aguda), e a espiramicina é usada para reduzir transmissão materno-fetal quando há infecção materna recente, não como primeira opção baseada apenas em avidez alta.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir IgG e IgM pode ser feito, mas não substitui a investigação fetal direta. IgM pode persistir por meses e os títulos de IgG isoladamente não permitem afirmar infecção fetal. Assim, confiar apenas em sorologia seriada materna para decidir o tratamento específico do feto é inadequado; a atitude correta é realizar investigação do líquido amniótico (quando no momento adequado) e, conforme o resultado, optar pela terapêutica mais apropriada.

Alternativa D: CORRETA. Frente a soroconversão comprovada em uma gestante com 20 semanas, a conduta indicada é a realização de amniocentese para PCR de Toxoplasma gondii (desde que respeitados os prazos – preferencialmente após 18 semanas e ≳4 semanas do momento provável da infecção materna). Se o PCR em líquido amniótico for positivo, confirma infecção fetal e o tratamento recomendado é pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. Se o PCR for negativo, mantém-se vigilância com ecografias seriadas e conduta conforme avaliação (algumas equipes também mantêm espiramicina/outras medidas dependendo do caso clínico). Por isso essa alternativa é a que melhor responde ao caso.

Resposta: Alternativa D