Dica do autor: O ponto central desse caso é reconhecer o que chamamos de queixa somática persistente associada a sofrimento psicossocial — e não sair prescrevendo exames e remédios na pressa. Quando uma paciente troca de emprego repetidamente por causa dos sintomas, procura vários especialistas e os achados do exame físico e dos exames complementares são básicamente normais (além de taquicardia), o eixo da conduta inicial é explorar o contexto de vida, fatores estressantes e possíveis transtornos ansiosos (pânico, transtorno de ansiedade generalizada) ou somatização. O pulo do gato aqui é validar o sofrimento, investigar sinais de alarme para excluir doença orgânica grave (dor torácica com características isquêmicas, síncope, dispneia grave, sinais de insuficiência cardíaca, alterações eletrocardiográficas sugestivas), mas sem medicalizar imediatamente. Bater o olho e saber que ansiedade/pânico e fatores psicossociais explicam a maioria desses sintomas evita exames desnecessários, intervenções inadequadas e rotulações prejudiciais. A conduta inicial deve ser: acolhimento, anamnese dirigida ao contexto ocupacional e familiar, avaliação de risco (ideação suicida, incapacidade), investigação mínima dirigida (quando necessária) e plano de manejo que inclua intervenção psicossocial — orientação, estratégia de enfrentamento, e, se indicado, encaminhamento para terapia psicológica e seguimento clínico. Só após essa abordagem se define necessidade de medicação (como ISRSs), betabloqueador para sintomas adrenérgicos ou exames adicionais.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa acerta ao colocar o contexto de vida e a mudança de emprego como elementos centrais para entender os sintomas. A abordagem biopsicossocial é obrigatória antes de medidas invasivas, medicações de longo prazo ou exames complementares extensos. O fato de a paciente ter procurado vários médicos, não estar satisfeita com as consultas e ter impacto ocupacional (troca de empregos) aponta mais para transtorno ansioso/afetivo ou somatização do que para doença cardíaca isquêmica. A conduta inicial adequada é acolher, investigar fatores psicossociais e funcionais, avaliar gravidade e riscos, orientar e planejar seguimento e terapia (psicológica e/ou intervenção breve do médico), antes de rotular ou medicar indiscriminadamente.

Alternativa B: INCORRETA. Não há dados suficientes para afirmar que o quadro é depressão e sair prescrevendo fluoxetina empiricamente. Embora ISRS possam ser úteis em transtornos ansiosos e depressivos, o diagnóstico deve ser fechado após anamnese direcionada e avaliação da gravidade, riscos e comorbidade. Começar um antidepressivo sem explicar a hipótese à paciente, sem avaliar contraindicações, sem plano de seguimento e sem tentativa de intervenções não farmacológicas primeiro (quando possível) é precipitado. Além disso, muitos sintomas relatados (palpitação, tremor, sensação de bolo) são típicos de ataques de pânico/ansiedade e podem não responder imediatamente à fluoxetina; é preciso cuidado na condução inicial.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que o eletrocardiograma é normal em 25% dos casos de doença isquêmica é genérica e não justifica, por si só, pedir teste ergométrico. A indicação de teste ergométrico depende da probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana, características da dor torácica e capacidade do exercício. Aqui, a dor é descrita como “sufocante” e há taquicardia associada a vários sintomas ansiosos, com impacto psicossocial marcante e sem outros sinais de risco ou fatores de risco coronariano significativos além da idade e história familiar. Fazer teste ergométrico como primeiro passo seria excessivo e possivelmente gerar falso-positivo em paciente mais jovem e ansiosa. Primeiro investiga-se o contexto e os sinais de alarme; se persistirem sinais sugestivos de isquemia, aí sim estratificar e solicitar exames cardíacos.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever betabloqueador rotineiramente e acompanhar apenas com médico e psicólogo não é a melhor conduta inicial. Betabloqueadores podem aliviar sintomas adrenérgicos (taquicardia, tremor), mas não tratam a causa subjacente e têm efeitos colaterais que precisam ser pesados; a indicação deve ser individualizada. Além disso, a abordagem deve começar com acolhimento, avaliação psicossocial e plano terapêutico compartilhado — não apenas receita e “monitoramento domiciliar”. A combinação de intervenção psicoterápica com, quando necessário, farmacoterapia específica (após diagnóstico) é mais adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Rotular a paciente como "poliqueixosa" e simplesmente encaminhar ao psicólogo ou psiquiatra é equivocado e estigmatizante. É preciso validar o sofrimento, realizar avaliação clínica completa e contextualizada, explicar hipóteses diagnósticas à paciente e propor intervenção integrada. Encaminhamento pode ser parte do manejo, mas só após uma abordagem inicial cuidadosa do médico de família, com acolhimento e planejamento conjunto; mandar embora com um rótulo só dificulta adesão e piora do quadro.

Resposta: Alternativa A