Dica do autor: Quando o paciente chega com descarga do mamilo a primeira coisa é diferenciar características: unilateral versus bilateral, espontânea versus provocada, número de ductos envolvidos, cor e odor. O clássico “sinal” de sangue ou secreção serossanguinolenta, espontânea e que sai por um único ducto, levanta imediatamente a suspeita de lesão intraductal focal — o pulo do gato aqui é lembrar que o papiloma intraductal é uma neoplasia benigna que cresce dentro do ducto e costuma lesar um único conduto próximo à região subareolar. Já as descargas multicoloridas, espessas e com odor ou as descargas associadas a eczema e prurido têm causas distintas. Na prática, quando houver descarga sanguinolenta, a investigação inclui exame clínico direcionado, imagem (US de mama, mamografia; em casos específicos galactografia ou RNM) e, se indicado, excisão do ducto/lesão para anatomia patológica — porque além de tratamento sintomático, precisamos afastar lesão maligna ou atipias.

Alternativa A: INCORRETA. A Doença de Paget do mamilo geralmente se manifesta como uma dermatite eczematosa crônica do complexo aréolo-papilar — eritema, crostas, descamação e fissuras, frequentemente unilateral e resistente a tratamentos tópicos. Pode haver secreção, inclusive sanguinolenta em alguns casos, mas o quadro típico é a lesão de pele persistente que corresponde a carcinoma ductal subjacente (DCIS ou invasor). Portanto, sangue no mamilo não é a característica mais específica ou típica de Paget; a apresentação clínica clássica é a alteração eczematosa teimosa do mamilo.

Alternativa B: INCORRETA. Eczema mamilar (dermatite de contato ou atópica) causa prurido, vermelhidão, descamação e crostas — costuma ser bilateral ou relacionada a irritantes locais e raramente cursa com descarga sanguinolenta espontânea. Se houver sangramento, normalmente é por fissuras/lesões superficiais da pele, não por um sangramento ductal típico. Em resumo: eczema causa sintomatologia cutânea, não a clássica descarga serossanguinolenta por um ducto.

Alternativa C: INCORRETA. Ectasia ductal é caracterizada por dilatação e inflamação de ductos subareolares, frequentemente em mulheres peri- ou pós-menopáusicas. A descarga tendem a ser espessa, viscosa, de cor verde, marrom ou preta e pode ser multilocular (vários ductos). Pode haver dor e massa subareolar. Embora ocasionalmente haja sangue, a descarga sanguinolenta não é a apresentação típica — o principal achado é a secreção espessa e de coloração escura, e o processo costuma ser mais difuso do que a lesão focal que causa descarga sanguinolenta.

Alternativa D: CORRETA. Papiloma intraductal é o diagnóstico clássico associado à descarga sanguinolenta espontânea, mono ou pauciductal e frequentemente unilateral. É uma lesão papilomatosa dentro do ducto lactífero, geralmente subareolar, que pode ulcerar e sangrar, produzindo secreção serossanguinolenta ou sanguinolenta. Na prática, quando o paciente traz esse tipo de descarga, a suspeita principal recai sobre o papiloma intraductal e a conduta costuma incluir investigação por imagem e excisão cirúrgica do ducto/ressecção da lesão para confirmação histológica e tratamento, já que pode coexistir atipia ou, raramente, carcinoma.

Resposta: Alternativa D