Dica do autor: O pulo do gato aqui é sempre lembrar da prioridade em tumores secretantes: primeiro nós controlamos aquilo que pode matar durante a cirurgia. No quadro clássico descrito (câncer medular da tireoide + tumor suprarrenal funcionante + paratireoide), estamos diante da síndrome MEN2A, em que o tumor suprarrenal costuma ser um feocromocitoma produtor de catecolaminas. Fazer cirurgia de tireoide ou paratireoide com um feocromocitoma ativo é pedir crise hipertensiva, arritmia ou choque durante anestesia e manipulação cirúrgica. Portanto, antes de qualquer ressecção eletiva de outros órgãos, confirma-se/exclui-se feocromocitoma por dosagem de metanefrinas e se positivo procede-se à suprarrenalectomia após preparo farmacológico adequado (bloqueio alfa, reposição volêmica e, quando indicado, bloqueio beta posterior). Só depois de estabilizado o eixo adrenérgico vai-se para a tireoidectomia (e tratamento do hiperparatireoidismo), seguindo a ordem que minimiza risco perioperatório.

Alternativa A: INCORRETA. Tireoidectomia como primeira etapa parece lógica porque o carcinoma medular é importante, mas operar a tireoide antes de tratar um feocromocitoma não preparado pode desencadear liberação massiva de catecolaminas durante anestesia ou manipulação cirúrgica, com risco de crise hipertensiva, AVC, IAM ou arritmias fatais. A conduta segura é sempre pesquisar e controlar o tumor suprarrenal funcional antes de qualquer cirurgia eletiva em outros sítios.

Alternativa B: CORRETA. Suprarrenalectomia é a primeira etapa recomendada quando há feocromocitoma associado a outras neoplasias endócrinas. Primeiro, confirma‑se o diagnóstico bioquímico e imagiológico; em seguida faz‑se preparo com bloqueio alfa (clássico: fenoxibenzamina ou bloqueadores alfa-1 seletivos), correção volêmica e só então cirurgia, com possível uso de bloqueio beta após controle alfa se necessário. Isso reduz muito o risco de eventos hemodinâmicos graves durante cirurgias subsequentes, como tireoidectomia ou paratireoidectomia.

Alternativa C: INCORRETA. Paratireoidectomia antes do tratamento do feocromocitoma também é arriscada pela mesma razão: manipulação cirúrgica e estresse anestésico sem controle das catecolaminas pode precipitar crise hipertensiva e complicações graves. Além disso, o manejo do hiperparatiroidismo costuma ser seguro e planejável após estabilização do quadro adrenérgico; nada justifica priorizar a paratireoide em detrimento da suprarrenal funcional.

Alternativa D: INCORRETA. Hipofisectomia não tem relação com o cenário clínico apresentado. A combinação descrita (medular de tireoide + tumor suprarrenal secretante + paratireoide) é típica de MEN2A, que não inclui adenomas hipofisários como componente essencial. Logo, hipofisectomia não é a primeira intervenção e não faz sentido prioritizá‑la nesse contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Tireoidectomia com paratireoidectomia simultâneas só deveriam ser realizadas depois de excluído ou tratado o feocromocitoma. Fazer essas duas ressecções antes da suprarrenalectomia expõe o paciente ao risco de complicações hemodinâmicas graves por catecolaminas não controladas. A sequência segura é primeiro o controle do suprarrenal funcionante, depois a tireoidectomia (e correção do hiperparatireoidismo) conforme necessidade oncológica e endócrina.

Resposta: Alternativa B