Dica do autor: O tratamento do diabetes tipo 2 começa pelo básico: mudanças no estilo de vida (dieta, atividade física, controle de peso) junto com terapia farmacológica quando necessário. O pulo do gato é iniciar com metformina na grande maioria dos pacientes porque ela reduz a produção hepática de glicose, melhora sensivelmente a sensibilidade insulínica periférica e tem perfil de segurança, baixo custo e benefícios metabólicos e cardiovasculares demonstrados. A metformina é contraindicada ou precisa de ajuste em casos de insuficiência renal significativa (avaliar TFG) e em situações agudas com risco de acidose láctica. A partir daí, a escolha da segunda ou terceira droga é individualizada: considerar níveis glicêmicos, risco cardiovascular e renal, obesidade, hipoglicemia, custo e preferência do paciente. Existem classes que agem de maneira glicose-dependente (análogos de GLP-1 e inibidores de DPP-4), outras que promovem perda de glicose pela urina (inibidores de SGLT2), insulinoterapia quando há descompensação marcada ou falha de terapias orais, e sensibilizantes insulínicos clássicos (tiazolidinedionas). Em resumo: comece com metformina salvo contraindicação renal; as demais classes são escolhidas segundo o cenário clínico e objetivos (controle glicêmico, proteção cardiovascular/renal, evitar ganho de peso ou hipoglicemia).

Alternativa A: CORRETA. Essa é a orientação prática: iniciar terapia medicamentosa com metformina associada a intervenções no estilo de vida, exceto quando houver contraindicação significativa renal. Na prática, considera-se contraindicação ou ajuste quando a depuração de creatinina/TFG está muito reduzida (avaliar limiares e necessidade de reduzir dose ou suspender); fora isso, metformina é primeira linha pela eficácia, segurança e impacto favorável em desfechos.

Alternativa B: INCORRETA. Insulina glargina é uma insulina basal útil quando há hiperglicemia significativa, perda ponderal, sintomas catabólicos, falha de terapias orais ou necessidade de controle noturno/jejum. Entretanto, não se utiliza rotineiramente a insulina basal apenas por "resistência insulínica"; resistência é melhor abordada com metformina, intervenções no estilo de vida e, em alguns casos, fármacos que promovem perda de peso ou melhoram sensibilidade (ex.: tiazolidinedionas). Além disso, iniciar insulina implica riscos e requisitos (hipoglicemia, titulação, educação), por isso não é a base inicial para todos os resistentes.

Alternativa C: INCORRETA. Análogos de GLP-1 e inibidores de DPP-4 agem de forma dependente da glicemia: aumentam a secreção de insulina e reduzem a secreção de glucagon de maneira glucose‑dependente, portanto não agem "independentemente do nível glicêmico". Esses medicamentos são escolhas importantes quando se busca perda de peso (GLP‑1 agonistas) ou perfil sem hipoglicemia (DPP‑4), e têm papel conforme risco cardiovascular e tolerância, mas não são definidos por ação independente da glicemia como afirmado.

Alternativa D: INCORRETA. Empagliflozina é um inibidor de SGLT2 que reduz glicemia aumentando a excreção urinária de glicose e tem benefícios cardiovasculares e renais comprovados em pacientes selecionados. Não é, porém, um agente que "diminui a resistência à insulina" como mecanismo primário — essa descrição se aplicaria mais a tiazolidinedionas (ex.: pioglitazona). SGLT2 melhora alguns parâmetros metabólicos e pode indiretamente melhorar sensibilidade, mas a sua ação principal é independência da insulina via perda de glicose pela urina.

Resposta: Alternativa A