Dica do autor: Na prática clínica, o divisor de águas para decidir o uso de anticoagulação oral direta (DOAC) em fibrilação atrial é diferenciar doença valvar ‘‘significativa’’ que altera a estratégia terapêutica. O ponto chave: válvula mecânica e estenose mitral reumática moderada a grave configuram o chamado cenário de ‘‘valvular AF’’ onde os DOACs não têm evidencia de segurança/eficácia; aí o anticoagulante de escolha continua sendo antagonista da vitamina K. Já outras lesões valvares, como estenose aórtica degenerativa ou regurgitações valvares, não excluem automaticamente o uso de DOACs — a decisão segue a avaliação do risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) e do risco de sangramento. Outra pedra no caminho é a insuficiência renal: DOACs têm eliminação renal variável e são contraindicados em insuficiência renal terminal (ClCr muito baixo); ajustes de dose são necessários em grau moderado de disfunção. Por fim, histórico: os grandes ensaios que embasam os DOACs excluíram pacientes com válvula mecânica e com estenose mitral reumática moderada/grave, então o pulo do gato é sempre identificar essas duas situações antes de prescrever DOAC.

Alternativa A: CORRETA. A presença de estenose aórtica importante (mesmo com síncope) não constitui indicação automática de contraindicação aos DOACs. A exclusão clássica para DOACs é estenose mitral reumática moderada/grave e prótese mecânica. Em pacientes com estenose aórtica degenerativa que apresentam FA, a escolha entre DOAC e AVK deve considerar risco tromboembólico e renal, mas não há base para vetar DOACs apenas por estenose aórtica e síncope.

Alternativa B: CORRETA. DOACs estão contraindicados em pacientes com válvula mecânica. Ensaios clínicos demonstraram maior trombose valvar e eventos tromboembólicos/hemorrágicos com DOACs em prótese mecânica (efeito documentado especialmente com dabigatrana). Nesses pacientes, o anticoagulante padrão continua sendo antagonista da vitamina K com monitorização adequada.

Alternativa C: CORRETA. A grande maioria dos DOACs tem eliminação renal significativa; portanto, são contraindicados em insuficiência renal terminal (ClCr < 15 ml/min) ou em pacientes em diálise, salvo recomendações específicas e restritas para alguns fármacos em contextos muito selecionados. Na prática do SUS e nas diretrizes, ClCr <15 ml/min é contraindicação para a maioria dos DOACs.

Alternativa D: INCORRETA. DOACs não são recomendados para pacientes com estenose mitral moderada a grave de etiologia reumática, mesmo que assintomáticos. Essa situação configura fibrilação atrial valvar, com alto risco tromboembólico documentado, e os DOACs foram excluídos dos ensaios pivotais; assim, a anticoagulação com antagonistas da vitamina K é a abordagem indicada.

Resposta: Alternativa D